目前國內(nèi)DRG的分組邏輯歸根到底是采集西醫(yī)住院病案首頁的主要診斷編碼、主要操作編碼、年齡、性別、合并癥、并發(fā)癥等關(guān)鍵信息進行分組。

自國家醫(yī)保局統(tǒng)一頂層設計以來,確定了30個DRG試點城市,先后發(fā)布了《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》和《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案(1．0版)》,DRG支付改革已正式駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

各地級市醫(yī)保局目前基于國家CHS-DRG分組方案,結(jié)合本地數(shù)據(jù)生成了本地版本的DRG分組目錄,將在今年年開始在住院醫(yī)療部分按照DRG付費。

而所有中醫(yī)院開展的服務項目具有中醫(yī)的特色。中醫(yī)院重點特色項目(中醫(yī)及民族醫(yī)診療類七大類收費項目)屬于中醫(yī)臨床診療術(shù)語,在ICD-9中無對應編碼,導致該類診療類收費無法被DRG分組器所識別和讀取,如果沒有單獨的政策和措施,在DRG分組中將無法體現(xiàn)出中醫(yī)的特色,而且這些特色項目所在的DRG組,因為操作編碼未被讀取,相比較西醫(yī)院的病案,會顯得費用較高,未來將可能導致入組費用出現(xiàn)極值異常。

因此,DRG是西式產(chǎn)物,中醫(yī)難以適從。

經(jīng)進一步研究發(fā)現(xiàn),共有202條中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目在ICD-9中無對應編碼(見表1)。本文通過國家醫(yī)保局公布的618組DRG做了預測(見表2),發(fā)現(xiàn)中醫(yī)院較為集中的病組都是中醫(yī)特色項目開展較好的病種,如果未來各地級市醫(yī)保按照這樣的支付方式執(zhí)行付費,中醫(yī)院將會有巨大的風險,更會深刻影響到中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

表1 未被ICD-9讀取的中醫(yī)特色診療項目

表2 某省級中醫(yī)院預測收入降低TOP12DRG組

(入組病例數(shù)大于300例)

01國家重視中醫(yī)發(fā)展,正探索中醫(yī)的DRG支付

“中西醫(yī)并重”是自1997年起確立的衛(wèi)生工作方針。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中,政府對中醫(yī)醫(yī)院(民族醫(yī)院)投入持續(xù)傾斜,統(tǒng)籌考慮中醫(yī)藥特點,建立有利于中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的運行新機制,初步形成了包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)�？漆t(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)在內(nèi)的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

黨中央、國務院高度重視發(fā)揮醫(yī)保對促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的作用。2019年印發(fā)的《中共中央國務院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》明確提出“完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策”。

在此前出臺的醫(yī)改相關(guān)政策性文件中也都明確提出醫(yī)保鼓勵中醫(yī)藥服務提供和使用的政策措施,如2015年國辦印發(fā)的《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》等文件明確要求“逐步擴大納入醫(yī)保制度的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍”,2017年國辦印發(fā)的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》明確提出“探索適合中醫(yī)藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務”。

在醫(yī)療服務價格方面,我國一貫重視支持中醫(yī)藥事業(yè)的繼承發(fā)展,明確要求各地在推進醫(yī)療服務價格改革的過程中,應重點提高包括中醫(yī)在內(nèi)的技術(shù)勞務類醫(yī)療服務價格。“十三五”期間,各省份已設立中醫(yī)醫(yī)療服務價格100-300項不等,絕大部分省份上調(diào)了半數(shù)以上的中醫(yī)醫(yī)療服務項目價格。2019年12月,國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于做好當前醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整工作的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號),指導各地按照“設置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)價、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”的基本路徑,整體設計本省份動態(tài)調(diào)整機制。

在診療項目管理方面,國家層面采取排除法制定了基本醫(yī)療診療項目目錄,除了非疾病治療和輔助性治療等項目外,其余符合規(guī)定的治療性中醫(yī)診療項目可由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。

2018年,國家醫(yī)保部門確定了130個按病種付費推薦病種,沒有排除對這些病種治療使用中醫(yī)方法,同時考慮中醫(yī)特點還專門提出了8個中醫(yī)特色病種,包括混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、環(huán)狀混合痔切除術(shù)、高位復雜肛瘺掛線治療、肛周膿腫一次性根治術(shù)、肱骨干骨折手法整復術(shù)+骨折夾板外固定術(shù)、閉合性橈骨遠端骨折手法整復術(shù)+骨折夾板外固定術(shù)、鎖骨骨折非手術(shù)治療、髖關(guān)節(jié)骨折非手術(shù)治療等。

此外,國家醫(yī)保部門支持各地根據(jù)當?shù)貙嶋H,逐步擴大中醫(yī)特色病種按病種付費范圍。目前在廣東、山東等省的一些統(tǒng)籌地區(qū),中醫(yī)按病種付費開展較好,在保證醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的同時有效控制了醫(yī)保支出和患者負擔。

2019年9月,國家醫(yī)保局有關(guān)負責同志專門赴中國中醫(yī)科學院,與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)代表、專家等開展座談,深入交流了中醫(yī)按病種付費的現(xiàn)狀和未來方向,并確定開展基于醫(yī)保支付的中醫(yī)優(yōu)勢病種項目研究,在現(xiàn)有的工作基礎上深入研究,形成適應醫(yī)保管理需求的具有中醫(yī)優(yōu)勢特色的病種分組方案,供有條件的地區(qū)選擇應用。

02攀枝花中醫(yī)DRG支付,從確定疾病范圍開始

國家醫(yī)保部門在制定完善各項基本醫(yī)療保險政策的過程中,十分注重支持和保護傳統(tǒng)中醫(yī)藥。各地也積極開展探索,發(fā)揮醫(yī)保在促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展中的關(guān)鍵性作用,如有的地區(qū)降低中醫(yī)醫(yī)院報銷起付線,提高中醫(yī)藥服務報銷比例;有的地區(qū)遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種開展收付費方式改革試點,探索中西醫(yī)治療同病同費。

其中2020年7月份,攀枝花醫(yī)保率先實施按中醫(yī)療效價值付費,《攀枝花市按中醫(yī)療效價值DRG付費實施辦法(試行)》已經(jīng)正式印發(fā),標志著將DRG(按疾病診斷相關(guān)分組)醫(yī)保付費改革探索范圍向縱深推進,充分體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的價值。這也是攀枝花率先把傳統(tǒng)中醫(yī)住院治療納入到DRG付費改革范圍。

該實施辦法首批將外痔病、肛腸病(混合痔病)、骨折病、異位妊娠病屬未破損期等9個傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的病種按照療效對應DRG病組等值付費,支持發(fā)揮中醫(yī)藥治療部分疾病的獨特優(yōu)勢,穩(wěn)步推進以DRG付費為主的醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深入。

這一做法體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢,確定范圍。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)具有開展中醫(yī)藥住院治療服務資質(zhì),遵循傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務路徑治療同種疾病,中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并達到相同治療效果,可選擇按中醫(yī)療效價值付費,可確定為按中醫(yī)療效價值結(jié)合病組點數(shù)付費的病種,納入DRG付費結(jié)算管理。根據(jù)臨床及運行逐步擴大病種范圍。

堅持DRG付費,制定辦法。在發(fā)布的按療效價值付費病種范圍內(nèi),對醫(yī)療機構(gòu)收治的符合相應診斷標準、住院治療遵循中醫(yī)藥服務特點、達到西醫(yī)治療同等療效的病種,實行中西醫(yī)同病同效同價,按療效價值付費結(jié)合DRG付費,對照醫(yī)療機構(gòu)西醫(yī)治療相應DRG病組等量點數(shù)、系數(shù),按“按月預付、年終清算”的方式進行結(jié)算,納入我市病組點數(shù)法付費一并支付。

明確臨床路徑,確保療效。嚴格把握收入院標準,明確中醫(yī)診斷及對應的西醫(yī)診斷,并根據(jù)病情采取相應的中醫(yī)辨病辯證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療,實施辯證施護,規(guī)范化住院治療,按西醫(yī)治療綜合評價療效指標,達到臨床同等療效標準。同一次住院期間如中醫(yī)藥治療失敗轉(zhuǎn)西醫(yī)治療,則納入DRG付費。因中醫(yī)藥治療失敗再次入院治療的,已按療效價值付費撥付的點數(shù)予以全部扣減。

嚴格監(jiān)督考核,合規(guī)運行。為了支持中醫(yī)藥服務發(fā)展,按療效價值付費的基礎是中西醫(yī)治療同病同效,確保醫(yī)療質(zhì)量,確保治療效果,確保病人對治療效果做出“有效”的評判。通過嚴格病案質(zhì)量管理,強化出入院指征考核,細化患者療效評判考核,對“分解住院”“掛名(床)住院”“不符合入出院指征住院”“高套點數(shù)”等量化考核獎罰點數(shù)指標,規(guī)范運行,逐步擴大和調(diào)整我市按療效價值付費病種,促進傳統(tǒng)中醫(yī)藥健康發(fā)展。

03各階段的不同方案,促進中醫(yī)DRG分組

中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)標準化是 DRG分組結(jié)果客觀、真實、可靠的必要保證,中西醫(yī)手術(shù)操作、診斷編碼關(guān)聯(lián)工作是中醫(yī)院進行DRG改革的迫切需求,對中醫(yī)治法、病證是否能正確入組起到至關(guān)重要的作用。受限于國際疾病現(xiàn)代醫(yī)學及傳統(tǒng)醫(yī)學分類工作的進展,中西醫(yī)編碼尚未實現(xiàn)銜接一致,DRG付費不能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特點,阻礙了中醫(yī)DRG改革工作的進展。因此,我們提出3套不同的方案分別解決應急、短期目標、長期目標:

1．應急方案

針對中醫(yī)特色項目的特殊情況,考慮到醫(yī)保支付支付改革已經(jīng)迫在眉睫,建議這部分項目可以繼續(xù)按照DRG分組,分組之后,針對分組中未讀取到的中醫(yī)特色項目,單獨支付,支付方式可以參考攀枝花市按中醫(yī)療效價值付費,或者單獨付費,但是相關(guān)的監(jiān)管措施仍然必不可少,需要有良好的監(jiān)督來優(yōu)化臨床的行為規(guī)范。

考慮到中醫(yī)院的特殊情況,建議在付費時,將西醫(yī)院、中醫(yī)院單獨測算費用標準,更好體現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)的獨立性。

2．短期方案

建議將中醫(yī)臨床診療術(shù)語第3部分:治法納入DRG分組,需要對HIS收費數(shù)據(jù)中的中醫(yī)特色項目進行補充編碼,應在國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2020〕3號文件中印發(fā)《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》的基礎上,統(tǒng)一映射各地級市各個醫(yī)院的首頁數(shù)據(jù),采集地級市過去3年的歷史數(shù)據(jù),重新生成DRG分組,重新測算費用標準。

3．長期方案

因為中醫(yī)藥事業(yè)的特殊診斷方法,除了可以考慮納入治法,在長期方案中,建議將中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分:疾病、第二部分:證候納入DRG分組,用中醫(yī)的體系來進行分組,是對中醫(yī)藥事業(yè)的真正復興。需要采集主病編碼、主證編碼等中醫(yī)住院病案首頁信息。

全文完,感謝您的耐心閱讀。

參考資料:

1．中醫(yī)DRG改革的探索系列(一)段秀秀 中西醫(yī)編碼關(guān)聯(lián)的建立

2．國家中醫(yī)藥管理局 國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī) 臨床診療術(shù)語》的通知 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2020〕3號

3．國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第二次會議第3141號(醫(yī)療體育類340號)提案答復的函 醫(yī)保函〔2019〕179號

4．國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第三次會議第4267號(社會管理類368號)提案答復的函 醫(yī)保函〔2020〕97號

5．國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見 國辦發(fā)〔2017〕55號

6．攀枝花醫(yī)保在全省率先實施按中醫(yī)療效價值付費