近期，浙江省頒發(fā)了《浙江省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)細(xì)則（試行）》的通知，該細(xì)則的出臺(tái)，加快了國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DRG支付改革的進(jìn)程。這也是國(guó)內(nèi)首個(gè)頒發(fā)地方DRG支付規(guī)則的省級(jí)單位。

5月11日，浙江省醫(yī)保局印發(fā)通知稱(chēng)，推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。2020年度醫(yī)�；�金年度決算結(jié)余部分的85％由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超支部分的85％由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。這里的醫(yī)保基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的除個(gè)人賬戶(hù)外的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

這項(xiàng)舉措的出臺(tái)，對(duì)住院患者支付醫(yī)療費(fèi)用是沒(méi)有影響，因?yàn)檫@套DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法是建立在以往住院患者的費(fèi)用基礎(chǔ)上制定的，影響較大的是醫(yī)保局與醫(yī)院結(jié)算的方式，所以醫(yī)院病案科和醫(yī)保科的工作方式和溝通方式也需要改變。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)而言，選擇點(diǎn)數(shù)法的政策管理側(cè)重點(diǎn)在于如何控制住院數(shù)量的增長(zhǎng)，即管控好人頭人次比的增加。

DRG支付是動(dòng)態(tài)支付，醫(yī)保科需要實(shí)時(shí)關(guān)注

浙江省杭州市推行的DRG點(diǎn)數(shù)法是參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費(fèi)用與權(quán)重之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系，換算出每個(gè)DRG組的點(diǎn)數(shù)，并以病組點(diǎn)數(shù)來(lái)分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)�；�金的付費(fèi)方式。

據(jù)中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院講師、清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心博士后廖藏宜介紹，其計(jì)算邏輯為：

在完成DRG分組后，首先根據(jù)過(guò)去兩年或三年的各DRG組例均住院費(fèi)用除以所有病例的例均住院費(fèi)用再乘以100或1000得出各DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；

然后根據(jù)過(guò)去兩年或三年各級(jí)別醫(yī)院例均住院費(fèi)用除以統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的住院例均費(fèi)用得到成本調(diào)整系數(shù)，各DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)乘以成本調(diào)整系數(shù)即得到各級(jí)別醫(yī)院各DRG組的病例點(diǎn)數(shù)；

最后根據(jù)醫(yī)保月度預(yù)算除以所有醫(yī)院月度實(shí)際入組病例的總點(diǎn)數(shù)，確定每個(gè)月的浮動(dòng)點(diǎn)值作為月度預(yù)付依據(jù)，根據(jù)醫(yī)保年終決算除以所有醫(yī)院年度實(shí)際入組病例的總點(diǎn)數(shù)，確定最終的清算點(diǎn)值，病例點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值即為各個(gè)醫(yī)院某DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

而大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)�？聘�關(guān)心于DRG實(shí)施層面的應(yīng)對(duì)策略，以及預(yù)見(jiàn)醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。在DRG支付流程中，醫(yī)院最應(yīng)該做三件事情：提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、具備內(nèi)部分組預(yù)測(cè)能力、分析醫(yī)保局反饋回來(lái)的標(biāo)簽。

同時(shí)，在DRG支付試運(yùn)行期間，醫(yī)院要結(jié)合自身病案情況，進(jìn)行詳細(xì)分析，并積極反饋，以促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局相關(guān)政策的不斷優(yōu)化。因?yàn)镈RG支付方式改革是一個(gè)不斷完善、不斷優(yōu)化的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題，需要醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者的共同努力。

在此過(guò)程中，醫(yī)院一方面要建立溝通申訴機(jī)制，提高質(zhì)控和分組的能力；另一方面還需要將醫(yī)保局反饋的標(biāo)簽進(jìn)行對(duì)比分析，內(nèi)部問(wèn)題及時(shí)整改，外部問(wèn)題及時(shí)溝通。如針對(duì)醫(yī)保局提供的標(biāo)簽，醫(yī)院需對(duì)其進(jìn)行綜合分析，大致包含兩個(gè)方向：一方面分析院內(nèi)數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問(wèn)題；另一方面分析當(dāng)?shù)胤纸M方案存在的需要溝通的問(wèn)題。

醫(yī)保DRG支付的到來(lái)，給醫(yī)保業(yè)帶來(lái)了更大的壓力，更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)�？萍皶r(shí)向醫(yī)保局反映情況、分析原因、提出建議、合理協(xié)商，更切實(shí)提高了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的水平與實(shí)效，也能減少醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中可能發(fā)生的政策性虧損，更能推動(dòng)醫(yī)保改革的不斷完善，需高度重視醫(yī)保管理工作中的溝通與交流。