2019年，國(guó)家明確要求，需確保2020年DRG模擬運(yùn)行。2020已過三分之一，要實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，DRG試點(diǎn)城市及其醫(yī)院需要做好哪些方面呢？

要做好DRG，有兩個(gè)因素比較關(guān)鍵：一是數(shù)據(jù)質(zhì)量，這里主要指病案首頁數(shù)據(jù)。如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不好，所有分析都是無效的；二是分組器，DRG分組器的實(shí)現(xiàn)，明確了不同的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)之間的差異，將醫(yī)療服務(wù)所涉及的工作量和資源消耗進(jìn)行客觀度量，滿足可比性要求，極大地促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)院雙方效率提升。

“數(shù)據(jù)質(zhì)量”算是我們老生常談的話題了，今天，《DRG變量》就來談?wù)劇胺纸M器”這個(gè)話題。

何為分組器？有什么作用？

DRG 付費(fèi)需要一個(gè)既定的分組方案，基于分組方案完成 DRG 權(quán)重的設(shè)定，這個(gè)分組方案和權(quán)重通過計(jì)算機(jī)語言編譯成軟件程序，稱作“DRG分組器”。

DRG分組器充分利用了疾病診斷智能適配結(jié)果，并結(jié)合病人的臨床診斷、手術(shù)操作、臨床路徑、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸狀態(tài)等因素，建立病例分組模型，將“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的病例進(jìn)行合并，形成若干疾病診斷相關(guān)組。

具體來說，DRG分組器可幫助衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的上漲；激勵(lì)并提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步；促進(jìn)醫(yī)院建立健全成本核算體系，降低經(jīng)營(yíng)成本；有助于緩解醫(yī)患矛盾；提高醫(yī)保、醫(yī)院雙方效率；促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)等。

國(guó)內(nèi)分組器版本眾多，困難重重

DRGs 是復(fù)雜而龐大的一整套系統(tǒng)，需要使用一套標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷及其分類、手術(shù)操作及其分類作為工具，制定出DRG分組方案，進(jìn)而制定每個(gè)DRG組的相對(duì)權(quán)重 （RW），在實(shí)施支付前還需測(cè)定每個(gè)權(quán)重點(diǎn)數(shù)基礎(chǔ)費(fèi)率和一系列支付政策等 。

其中，DRG分組器為核心技術(shù)，在CHS－DRG沒誕生之前，國(guó)內(nèi)普遍使用的有北京版 BJ－DRG分組器、上海版SH－DRG分組器、全國(guó)版C－DRG分組器等。

國(guó)內(nèi)主流的DRG分組器，無論是采用澳大利亞版AR－DRG為原型，進(jìn)行本地化改造的北京DRG或者上海DRG分組器，還是基于國(guó)情研發(fā)的C－DRG分組器，研發(fā)過程耗費(fèi)軟件開發(fā)商和研究團(tuán)隊(duì)大量人力、物力和財(cái)力，加上醫(yī)保付費(fèi)與病案首頁數(shù)據(jù)的掛鉤，致使 DRG 分組器包含了巨大的商業(yè)利益。主流 DRG 分組器在嚴(yán)格控制下，處于完全保密的狀態(tài)，具體的分組邏輯與規(guī)則并未對(duì)社會(huì)開放。

由于研發(fā)時(shí)間有限和后期軟件廠商主動(dòng)更新意愿不足，導(dǎo)致分組器本身在實(shí)際應(yīng)用過程中仍有部分缺陷，部分病例進(jìn)入了與實(shí)際診療過程不相符合的 DRG 組。部分省市病種的 RW 直接借用北京或上海病種的 RW 值，而未采用屬地?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行重新測(cè)算或校正。

全國(guó)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，各屬地的同一病種診療水平不盡相同，致使平均住院日、患者費(fèi)用、一級(jí)護(hù)理天數(shù)、死亡率等指標(biāo)存在較大差異，北京或上海各 DRG組的RW值與屬地病例的實(shí)際的診療投入存在了先天性的偏差。

轉(zhuǎn)化澳大利亞的 AR－DRG 分組模型時(shí)，未綜合考慮我國(guó)與澳大利亞在疾病治療方法和疾病復(fù)雜程度上的差異。部分地區(qū)病種并未采用屬地標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與社會(huì)平均費(fèi)用的加權(quán)來確定病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，如病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、物價(jià)與醫(yī)保政策的調(diào)整、DRG管理平臺(tái)后續(xù)的開發(fā)問題仍時(shí)有發(fā)生。

上述現(xiàn)象的存在，致使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利用病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院管理時(shí)，常常存在一定困惑。醫(yī)生及病案編碼員在病案首頁填報(bào)主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作時(shí)，沒有客觀依據(jù)或字典可查，容易出現(xiàn)判斷失誤，從而導(dǎo)致最終入組偏差，進(jìn)而影響了衛(wèi)健委對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)和醫(yī)保費(fèi)用的支付。