有信息系統(tǒng)在線結(jié)算，沒(méi)有系統(tǒng)事后結(jié)算

在疫情之前，建設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)體醫(yī)院尚且不多，支持在線問(wèn)診醫(yī)保結(jié)算的更是少數(shù)。上圖城市中，銀川、杭州、溫州、衢州和江蘇、廣東部分醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線結(jié)算。

已將在線問(wèn)診納入醫(yī)保但暫未實(shí)現(xiàn)在線結(jié)算的，醫(yī)保部門也在加速推進(jìn)信息系統(tǒng)改造。

例如，2月14日天津市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于在新冠肺炎疫情防控期間支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的通知》。醫(yī)保部門將及時(shí)公布互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)保結(jié)算管理接口規(guī)范，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按接口規(guī)范改造內(nèi)部系統(tǒng)，也可對(duì)接“金醫(yī)寶”APP實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付。醫(yī)保部門及時(shí)改造醫(yī)療保障系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核、匯總、支付、轉(zhuǎn)財(cái)?shù)染�上業(yè)務(wù)與實(shí)體醫(yī)院線下業(yè)務(wù)區(qū)分。

江蘇在2月19日印發(fā)的《關(guān)于新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”部分醫(yī)療服務(wù)的通知》中也提到，鼓勵(lì)有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行先試，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，最大限度利用現(xiàn)有系統(tǒng)資源，以最快的速度進(jìn)行系統(tǒng)改造，滿足“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)人卡認(rèn)證、診療服務(wù)和網(wǎng)上費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)功能需求。

但是，醫(yī)保結(jié)算涉及多方系統(tǒng)對(duì)接，包括醫(yī)保部門、醫(yī)院、藥店、患者信息等，比起能夠快速上線的發(fā)熱門診，工作量要大得多，并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能快速完成系統(tǒng)改造。

此時(shí)，部分地區(qū)的措施體現(xiàn)出“有條件要結(jié)算，沒(méi)有條件創(chuàng)造條件也要結(jié)算”的原則，即：不能快速完成系統(tǒng)改造的，可事后報(bào)銷。

江蘇省對(duì)信息系統(tǒng)短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)結(jié)算的，由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供電子發(fā)票，患者可采取郵寄報(bào)銷、預(yù)約報(bào)銷、延時(shí)報(bào)銷等方式，完成費(fèi)用結(jié)算。

浙江寧波直接規(guī)定，藥品費(fèi)用由參保人員先期自費(fèi)結(jié)算，在疫情結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。四川大學(xué)華西醫(yī)院則在患者復(fù)診后進(jìn)行線上記賬，事后到醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)。

多地強(qiáng)調(diào)線上線下一致，復(fù)診首診一致

在具體實(shí)施環(huán)節(jié)，大多數(shù)地區(qū)強(qiáng)調(diào)患者線上線下的一致性，并且以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。

患者若要在線上復(fù)診并進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，必須是已在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的線下門診有就診記錄，或者是責(zé)任醫(yī)師的簽約患者。也就是說(shuō)，不能隨時(shí)、隨意更換就診醫(yī)院。

這個(gè)規(guī)定一方面參考了以往線下常用的慢病定點(diǎn)治療方式，另一方面，由于互聯(lián)網(wǎng)診療仍是新事物，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在自己首診處方的基礎(chǔ)上，給患者提供在線復(fù)診，也是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的做法。

當(dāng)然，最現(xiàn)實(shí)的原因還是源于醫(yī)�？傤~管理。國(guó)家醫(yī)保局在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保政策中，要求各級(jí)醫(yī)療保障部門“合理確定總額控制指標(biāo)”。

天津政策已明確指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)與其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共用一個(gè)醫(yī)保額度管理指標(biāo)，確定年初額度，此后結(jié)合參�；颊呔歪t(yī)流向、醫(yī)療服務(wù)能力等因素，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)保額度。銀川也有類似政策。

在此前提下，若醫(yī)院復(fù)診患者流動(dòng)過(guò)大，醫(yī)保額度管理難度就會(huì)加大。

從這個(gè)方面來(lái)講，本醫(yī)院線下首診、線上復(fù)診，固然降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、也便于醫(yī)保管理。但一個(gè)重要的問(wèn)題是，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無(wú)開(kāi)通線上問(wèn)診或結(jié)算的能力，那么這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者就無(wú)法享受線上復(fù)診再到開(kāi)方送藥這一系列的服務(wù)。

疫情防控的緊急情況下無(wú)法面面俱到，未來(lái)，要實(shí)現(xiàn)在線復(fù)診的普及或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互通，才能最大程度惠及患者。

關(guān)于具體的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，銀川、杭州等地公布了比例，江蘇則規(guī)定線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行同等的支付政策，與線下醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行相同的目錄、醫(yī)保支付類別和支付標(biāo)準(zhǔn)。

還有部分地區(qū)未明確公布醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家醫(yī)保局的政策原則，大概率也是線上線下同等的支付政策。但診察費(fèi)除外，按規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診，由不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，均按普通門診診察類項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，所以，線上線下執(zhí)行的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也可能不一樣。

此外，多個(gè)地區(qū)都表示，疫情期間“臨時(shí)”將在線門診納入醫(yī)保結(jié)算，浙江寧波明確規(guī)定了時(shí)限是“疫情重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件三級(jí)及以上響應(yīng)期間”。部分地區(qū)未明確這一措施的持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。

如果說(shuō)以上大多是疫情期間的應(yīng)急之舉，那么，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付整體推動(dòng)進(jìn)程如何了？接下來(lái)我們看看各省市的政策進(jìn)度。

半年內(nèi)10余省市有政策突破

2019年8月30日，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、醫(yī)保支付等的制定原則。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目實(shí)行以省為主，國(guó)家、省和市三級(jí)管理。即：

國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)規(guī)范立項(xiàng)原則、項(xiàng)目名稱、服務(wù)內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單元、計(jì)價(jià)說(shuō)明、編碼規(guī)則等；

各省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和本地區(qū)實(shí)際，設(shè)立適用本地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；

地市級(jí)醫(yī)療保障部門受理收費(fèi)立項(xiàng)申請(qǐng)，符合準(zhǔn)入條件的，提交省級(jí)醫(yī)療保障部門集中審核決策；

目前為止，已有多個(gè)省市在上述環(huán)節(jié)有相應(yīng)措施。我們匯總?cè)缦拢?/p>

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保政策推進(jìn)進(jìn)度，來(lái)源：公開(kāi)資料，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

已出臺(tái)醫(yī)保實(shí)施意見(jiàn)的省市

在國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保指導(dǎo)意見(jiàn)后，已有7個(gè)省市制定了相應(yīng)的實(shí)施意見(jiàn)，各自在整體原則基礎(chǔ)上，提出了一些新的舉措。

已出臺(tái)實(shí)施意見(jiàn)的省市，資料來(lái)源：各地醫(yī)保局官網(wǎng)，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

例如，山東、四川均提到要利用智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)控。采集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等多維度的數(shù)據(jù)，進(jìn)行智能監(jiān)控，是規(guī)范在線診療行為、提升醫(yī)保監(jiān)管效率的重要手段。

按照醫(yī)保立項(xiàng)規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該滿足5個(gè)條件：

一是應(yīng)屬于衛(wèi)生行業(yè)主管部門準(zhǔn)許以“互聯(lián)網(wǎng)＋”方式開(kāi)展、臨床路徑清晰、技術(shù)規(guī)范明確的服務(wù)；二是應(yīng)面向患者提供直接服務(wù)；三是服務(wù)過(guò)程應(yīng)以互聯(lián)網(wǎng)等媒介遠(yuǎn)程完成；四是服務(wù)應(yīng)可以實(shí)現(xiàn)線下相同項(xiàng)目的功能；五是服務(wù)應(yīng)對(duì)診斷、治療疾病具有實(shí)質(zhì)性效果。

如果只是簡(jiǎn)單患者咨詢、醫(yī)生建議，很顯然不滿足這些條件。完整的診療過(guò)程、規(guī)范的診療路徑，可能會(huì)成為監(jiān)控的內(nèi)容之一。當(dāng)然，規(guī)范診療、智能監(jiān)控的最直接目的還是騙保行為發(fā)生。

值得一提的是，天津的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保政策由天津市醫(yī)保局、天津市衛(wèi)健委、天津市人社局聯(lián)合印發(fā)，在上述省市中，唯一一個(gè)提出了工傷保險(xiǎn)的適用性。當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的線下服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行公立醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格的，向醫(yī)保局、人社局備案后，確定納入支付范圍，并按規(guī)定支付。

由于工傷保險(xiǎn)有單獨(dú)的診療項(xiàng)目目錄，其支付范圍還包括康復(fù)等類項(xiàng)目，因此，天津這一舉措有可能增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的種類。

已出臺(tái)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的省市

已制定服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格的部分省市，資料來(lái)源：各地醫(yī)保局官網(wǎng)，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

在已有的政策框架下，四川、山東、遼寧等地已發(fā)布了部分互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目及價(jià)格。除了常見(jiàn)病、慢病復(fù)診診察費(fèi)之外，還包括多種遠(yuǎn)程會(huì)診、診斷、監(jiān)測(cè)的費(fèi)用。

過(guò)去，遠(yuǎn)程診療面臨大量設(shè)備閑置的問(wèn)題。一方面，遠(yuǎn)程會(huì)診受技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)限制，若網(wǎng)絡(luò)不通常、出現(xiàn)卡頓，影響畫面?zhèn)鬏�，可能造成漏診誤診。另一方面，遠(yuǎn)程會(huì)診在人員配備、設(shè)備維護(hù)、網(wǎng)絡(luò)資費(fèi)等方面成本都比較大。還有一個(gè)原因就是醫(yī)保的支持了。

遠(yuǎn)程診療涉及患者、邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)、被邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)三方，就涉及費(fèi)用分配問(wèn)題，四川在政策解讀中用詳細(xì)的案例做了說(shuō)明。

例如，患者在線下當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)起申請(qǐng)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，邀請(qǐng)遠(yuǎn)端大城市專家線上看病（遠(yuǎn)程會(huì)診），只需向當(dāng)?shù)鼐�下醫(yī)院交納相應(yīng)費(fèi)用。費(fèi)用按受邀方醫(yī)院價(jià)格確定，兩家醫(yī)院之間各自收入多少，由醫(yī)院自行協(xié)商。假如患者在廣安市一家二甲醫(yī)院就診，申請(qǐng)成都市一家三甲醫(yī)院的專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，患者只需按照三甲醫(yī)院“遠(yuǎn)程會(huì)診”價(jià)格向廣安市二甲醫(yī)院交費(fèi)即可。

目前已制定了遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的省市，均將其納入了醫(yī)保支付范圍，只是支付標(biāo)準(zhǔn)還需各統(tǒng)籌區(qū)完善。

從國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保政策至今的半年時(shí)間，前文提到已落實(shí)相應(yīng)措施的區(qū)域中，大多數(shù)也是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域探索較早的地區(qū)。

此外還有福建省在國(guó)家醫(yī)保局政策出臺(tái)之前，于2019年8月初就已發(fā)布醫(yī)保支付政策，將遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%納入醫(yī)保支付范圍，最高不超過(guò)90元/次，但遠(yuǎn)程診斷（即遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷等）和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診診查費(fèi)暫未納入醫(yī)保支付范圍。

下一步，這些區(qū)域的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將成為其他省市的重要參考。

五個(gè)趨勢(shì)展望

疫情期間，整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)開(kāi)展大規(guī)模的咨詢、義診，進(jìn)行了一次很好的用戶教育，醫(yī)院、醫(yī)生更加重視線上服務(wù)，各級(jí)衛(wèi)生健康部門細(xì)化政策大力推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療。

而已有的或臨時(shí)的醫(yī)保支付措施，促使在線問(wèn)診完成了從醫(yī)到藥的整個(gè)過(guò)程，是對(duì)用戶習(xí)慣更深層次的培養(yǎng)，也是對(duì)行業(yè)更進(jìn)一步的促進(jìn)。

第一，盡管受信息系統(tǒng)對(duì)接限制，以及出于醫(yī)�；�金運(yùn)行安全的考慮，可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及開(kāi)通了發(fā)熱門診、新冠肺炎咨詢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多。但如果在疫情期間，醫(yī)保的介入既能有序引導(dǎo)慢病患者合理就醫(yī)、預(yù)防線下交叉感染，又能提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者管理效率，還能維持醫(yī)�；�金的穩(wěn)定運(yùn)行，那么，臨時(shí)措施就有望成為長(zhǎng)期政策。

第二，對(duì)于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完成信息系統(tǒng)改造的地區(qū)，醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，效率提升，完善了在線醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)設(shè)施，未來(lái)仍可持續(xù)使用。

第三，疫情的發(fā)生，還可能使尚未完善相關(guān)政策的地區(qū)加快腳步。例如，安徽省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人前往安醫(yī)大一附院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院調(diào)研，表示互聯(lián)網(wǎng)診療對(duì)于緩解醫(yī)院門診服務(wù)壓力、方便群眾居家診療方面具有積極作用，將會(huì)認(rèn)真對(duì)待醫(yī)院關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診項(xiàng)目及接診立項(xiàng)的申請(qǐng)，盡快研究提出有關(guān)政策意見(jiàn)。

第四，雖然醫(yī)保政策整體上對(duì)公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的促進(jìn)作用更大，但企業(yè)主導(dǎo)的平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍能在關(guān)鍵時(shí)刻承擔(dān)重任，從微醫(yī)的緊急馳援可看出，相關(guān)部門更加重視平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療資源整合作用，這是公立醫(yī)院難以做到的。

最后，無(wú)論是哪種類型的醫(yī)院，在醫(yī)保打通后，有更多患者、醫(yī)生、醫(yī)院使用在線復(fù)診，實(shí)際上是使行業(yè)整體有更大的社會(huì)價(jià)值與影響力。這是個(gè)水漲船高的過(guò)程，平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能在其中更好地探尋盈利模式。