2018年，在醫(yī)療器械領(lǐng)域投融資總額中，心血管領(lǐng)域以總?cè)谫Y額871億美元成為醫(yī)療器械領(lǐng)域融資額最高的細(xì)分領(lǐng)域。（數(shù)據(jù)來自硅谷銀行Trends in Healthcare Investments and Exits 2019）類似的，心血管領(lǐng)域還是近年來并購的熱門方向。

可見，心血管器械領(lǐng)域因?yàn)榫薮蟮臐摿Ρ怀掷m(xù)看好。

這個領(lǐng)域已經(jīng)催生了眾多成功的公司，分布在例如冠脈支架市場和人工心臟瓣膜市場，全球市場規(guī)模都在千億以上。而這兩個市場目前也已成為高端醫(yī)療器械中國產(chǎn)化率最高醫(yī)療器械細(xì)分市場。

由于醫(yī)療器械更新?lián)Q代較快，為了增加產(chǎn)品競爭力目前相關(guān)業(yè)內(nèi)公司依舊保持了高研發(fā)投入趨勢。在相關(guān)企業(yè)已經(jīng)建立了較深的護(hù)城河后，后續(xù)公司想要進(jìn)入有較大難度。

那么在下一階段，心血管市場增長將由哪一細(xì)分領(lǐng)域驅(qū)動？從近年來活躍的前沿技術(shù)和企業(yè)方向來看，心力衰竭市場很有可能將誕生多個百億甚至千億級的賽道，拉動心血管市場下一輪增長。

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員、中國心血管健康聯(lián)盟主席葛均波院士評論說，心衰被稱為心臟病治療的最后戰(zhàn)場。他表示盡管人類幾乎在心臟疾病的治療上都取得了重大進(jìn)步，但是心衰（HF）是一個例外，因?yàn)樗�的患病率正在上升，并且生存期僅有很小的延長。

為什么說心衰治療是心血管最后的戰(zhàn)場？心衰又將帶來多大的市場增量空間？本文將從心衰發(fā)病機(jī)制、診斷、治療上分析心衰市場現(xiàn)存的痛點(diǎn)，并梳理解決方案。

心衰：心血管最后的戰(zhàn)場

為什么說心衰將是繼冠脈和瓣膜后最大的心血管市場？首先，我們需要弄清楚什么是心力衰竭，也就是心衰。心衰是心臟泵功能不全的一種疾病，它會導(dǎo)致血流減慢、靜脈和肺淤血以及其他導(dǎo)致心功能下降的表現(xiàn)。

如果我們把心臟想象為一個機(jī)械泵，它會周而復(fù)始地泵出血液以供應(yīng)全身組織器官的營養(yǎng)。當(dāng)由于各種原因?qū)е隆氨谩钡墓δ艹霈F(xiàn)障礙，也就是心臟收縮功能減退，心臟就不能把靜脈里的血抽回到心臟里，同時也不能把心臟里的血泵出去。

從病因上看，很多心臟疾病和慢病都會導(dǎo)致心衰，這些疾病包括心律失常、高血壓、肺部疾病、自身免疫性疾病。

從心衰的臨床表現(xiàn)來看，患者癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。

心衰市場有著龐大的患者群體，且將持續(xù)增長。

2018年，中國有1000萬心衰患者。在世界范圍內(nèi)，約2300萬人患有心衰。

它更常見于老年人，幾乎所有的心血管疾病到最終都會導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。醫(yī)療水平的提高使心臟疾病、糖尿病、肥胖等慢性病患者生存期延長，我國人口老齡化趨勢加劇，都會導(dǎo)致潛在的心衰危險人群快速擴(kuò)增。

雖然心衰的發(fā)病原因多種多樣，但是心衰的診斷并不難。

醫(yī)師通常在體格檢查的癥狀基礎(chǔ)上懷疑有否心力衰竭，如細(xì)弱而快速的脈搏、異常的心音、肺水腫（包括聽診）、怒張的頸靜脈及腫脹的下肢等。

在精準(zhǔn)診斷上，胸部 X 線能顯示擴(kuò)大的心臟及肺水腫。心電圖檢查 （ECG— 心電圖） 確定心臟節(jié)律是否正常。

超聲心動圖 （ 超聲心動圖和其他超聲檢查） 通過聲波來產(chǎn)生心臟的影像，是評價心功能包括心臟泵血功能及心瓣膜功能的最佳方法之一。

其他一些方面，如核素顯像、磁共振或計算機(jī)斷層掃描成像和血管造影心導(dǎo)管術(shù) （ 心導(dǎo)管檢查術(shù)和冠狀動脈血管造影術(shù)），可以用來判斷心力衰竭的原因。

除了影像診斷方式，還會需要進(jìn)行血液檢查，測量B型利鈉肽 （BNP）。BNP是心肌細(xì)胞收到牽拉刺激之后分泌的物質(zhì)，可用于心力衰竭的診斷和預(yù)后評估。

這些診斷設(shè)備和方法在醫(yī)院較易獲取，診斷成本不高。

慢性心力衰竭的診斷流程 圖片源自《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

心衰的治療：死亡率和再住院率居高不下

從治療方法上看，醫(yī)生常常會集中精力治療引起心衰的病因，改變生活方式，以及通過藥物治療和手術(shù)或其他干預(yù)方式治療心衰。

充血性心力衰竭主要是由于心臟收縮功能減退導(dǎo)致的，一旦發(fā)生應(yīng)首先積極尋找引起心衰的原因，對因治療。

其次盡量減輕心臟負(fù)荷：包括休息，低鹽飲食，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，限制活動等。對于重度心衰者采取嚴(yán)格的低鹽飲食和控制喝水量，來減輕液體潴留，同時應(yīng)該根據(jù)“強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管”的原則來應(yīng)用一些藥物，例如利尿劑通過增加尿量，減少血容量而有助于腎排出鹽及水分；ACE 抑制劑和血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑可以舒張血管和促進(jìn)腎排出多余水分；醛固酮拮抗劑可直接阻斷醛固酮的效應(yīng)，有助于抑制液體潴留，從而減輕心臟的負(fù)荷；地高辛，可以增加心肌收縮力，減慢過快的心率，減輕收縮功能不全患者的癥狀等等。

根據(jù)以上描述，不難發(fā)現(xiàn)，心衰藥物的效果都是在緩解癥狀層面。作為一種退行性慢性病，心衰不能完全治愈。

在晚期心力衰竭的治療方法中，心臟移植手術(shù)是目前公認(rèn)的治療終末期心衰患者的唯一有效手段， 然而嚴(yán)重缺乏心臟供體這一問題極大限制了心臟移植手術(shù)的進(jìn)行，因此催生了好幾個人工心臟賽道的玩家，比如雅培旗下的Thoratec公司、美敦力、同心醫(yī)療。

雖然心衰發(fā)病原因和治療方法都較明確，但目前，所有類型的心衰患者在現(xiàn)有心衰藥物和器械的強(qiáng)化治療下五年死亡率仍然高達(dá)30－70％。

因此，心衰也被稱為是心血管領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場。

不同于其他很多疾病，死亡率較高的原因是由于發(fā)病機(jī)制不清楚、診斷率低，心衰的診斷和治療方式都較明確。但目前心衰的死亡率和再住院率依然居高不下。

原因就在于患者在確診后，并不是接受治療后便可以正常生活，他們總是反復(fù)于病情穩(wěn)定和不穩(wěn)定的急性惡化之間。正由于存在急性惡化，患者需要反復(fù)住院，而發(fā)生每一次需要住院的惡化，心肌受損程度都會加重，患者壽命也會相應(yīng)縮短，導(dǎo)致高死亡率。

隨著病情的發(fā)展，心臟變得越來越虛弱，治療變得更加復(fù)雜，心衰進(jìn)入末期，傳統(tǒng)的心臟治療方法和癥狀管理策略不再有效。只能進(jìn)行心臟移植或者使用人工心臟。

冰凍三尺非一日之寒，在每一次心衰急性惡化之前，心臟會釋放很多信號，充盈壓先發(fā)生改變，引發(fā)心臟擴(kuò)張，惡性循環(huán)作用下開始出現(xiàn)肺水，肺水慢慢積累，患者就會意識到明顯癥狀。

但是在惡化起初，因?yàn)樾呐K沒有神經(jīng)系統(tǒng)去感知惡化，只有當(dāng)患者表現(xiàn)出明顯癥狀，譬如，呼吸困難以及虛弱等癥狀才意識到，但往往這個時候，心臟已經(jīng)持續(xù)惡化了幾十天，心臟已經(jīng)受損嚴(yán)重，只能去醫(yī)院搶救，導(dǎo)致住院率高，死亡率高。

再住院率和死亡率居高不下造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，美國每年在這一疾病上的醫(yī)療花費(fèi)就超過310億美元，一半以上是住院費(fèi)用。數(shù)據(jù)顯示，我國心衰患者平均每年住院2．4次，年均住院天數(shù)達(dá)22天；患者年均一次醫(yī)療費(fèi)用近2．9萬元，高于我國年人均可支配收入。

心衰管理將成為下一熱門賽道

心臟移植可以為心力衰竭晚期患者帶來全新的希望，但目前，在美國商保體系較為發(fā)達(dá)環(huán)境下，植入一個雅培LVAD的平均成本超過17萬美元，同時更換泵的成本約9萬美元。這對于大部分患者都難以承受。

想要降低心衰管理的死亡率和再住院率，除了可以在晚期更換人工心臟外，還可以在心衰確診后，通過心衰管理防止心衰惡化，讓患者生存周期加長。

由于心臟肌肉沒有神經(jīng)系統(tǒng)感知，導(dǎo)致患者每次都在是出現(xiàn)惡化癥狀的時候才有感知。

從上圖可以看出如果患者沒有心衰管理預(yù)警設(shè)備，由患者自己感知到癥狀惡化時，已經(jīng)錯過了最佳藥物調(diào)整時機(jī)。

從開始惡化到出現(xiàn)癥狀，相差的時間只有20天到30天，當(dāng)患者意識到惡化時，惡化已經(jīng)持續(xù)過久，造成不可逆的損傷，患者必須要入院進(jìn)行治療甚至搶救。

據(jù)統(tǒng)計，約20％的心衰患者在確診后1年內(nèi)死亡，約50％的心衰患者在診斷5年后死亡，生存率低于多種癌癥。

也就是說，對于大部分沒有到晚期的患者來說，心衰的痛點(diǎn)不是初診，而是確診后反復(fù)惡化的管理。

心衰管理因?yàn)樗�的�?qiáng)痛點(diǎn)，近幾十年一直有非常多的醫(yī)生和公司嘗試用各種方法和參數(shù)去解決提前預(yù)警和管理的工作。1995年Rich醫(yī)生就發(fā)表了關(guān)于通過電話隨訪來管理心衰患者的文章，點(diǎn)燃了遠(yuǎn)程患者管理的熱情。雖然有眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)布局，但是還沒有很好的解決方案。

心衰隨訪管理主要監(jiān)測的核心參數(shù)包括癥狀、體重、經(jīng)胸阻抗、充盈壓力等。

最容易判斷的是癥狀，當(dāng)心衰惡化時，患者會出現(xiàn)水腫、疲乏、睡眠不暢、夜間排尿增多等癥狀。但是患者出現(xiàn)癥狀時，已經(jīng)造成了不可逆的損傷。監(jiān)測癥狀，往往太遲，不能減少入院。

早期醫(yī)生遠(yuǎn)程隨訪的監(jiān)測參數(shù)是體重，好處是患者容易測量，但是敏感性較低。Lewin在2005年發(fā)表的試驗(yàn)文章中稱此方法敏感性低于20％，遠(yuǎn)程監(jiān)控體重不能減少再入院或死亡。

另一個近年來常用方法的監(jiān)測參數(shù)是使用植入器械測量的經(jīng)胸阻抗，用于評估肺水，？體重變化更敏感，但是在美敦力SENSE－HF和雅培DEFEAT－PE臨床中假陽性仍然很高，在美敦力DOT－HF臨床中甚至反而增加了心衰住院。

在過往的臨床中，有些遠(yuǎn)程隨訪結(jié)果顯示可改善住院率及死亡率，有些又不可以，結(jié)果很難復(fù)制。

盡管如此，業(yè)內(nèi)熱情不減，仍然不斷有機(jī)構(gòu)和企業(yè)在嘗試不同的組合方案，比如2011年Veterans Administration機(jī)構(gòu)花了13．8億美元來做心衰和高血壓患者的遠(yuǎn)程管理；2013年，美敦力收購了遠(yuǎn)程患者管理公司Cardiocomm Solutions，并之后推出了多個遠(yuǎn)程（心衰）患者管理平臺服務(wù)。

總的來說，上述傳統(tǒng)指標(biāo)的監(jiān)測管理都預(yù)警太晚且不可靠，臨床試驗(yàn)也無法證實(shí)能減少住院，所以還無法作為心衰管理準(zhǔn)確的指征。行業(yè)專家目前公認(rèn)的最前沿權(quán)威指標(biāo)是心臟充盈壓力，它可以兼具敏感性和特異性。

充盈壓力主要分為心臟左房壓和肺動脈壓。由于預(yù)測時間早，準(zhǔn)確性較高，心臟充盈壓近年來被業(yè)內(nèi)公認(rèn)為心力衰竭惡化的最早和最準(zhǔn)確的實(shí)時指示。

大約90％因心力衰竭入院的患者伴有左心房充盈壓（LAP）升高的肺充血。左房壓的增加是即將發(fā)生心力衰竭加劇的最早跡象，遠(yuǎn)早于臨床癥狀出現(xiàn)之前。

當(dāng)心衰發(fā)生后，心衰失代償會直接導(dǎo)致心臟充盈壓（左房壓LAP）增加，繼而導(dǎo)致肺動脈壓（PAP）增加，造成肺毛細(xì)血管滲出，心臟功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。

在這個過程中，壓力升高是心衰失代償?shù)脑缙谥刚鳎�且這個指征不會有太多混雜因素。

利用心臟充盈壓監(jiān)測，如果監(jiān)測到充盈壓升高，馬上進(jìn)行藥物調(diào)整，就可以打斷惡性循環(huán)，防止心臟受到不可逆的損失，以及住院和死亡率的增加。