糖網(wǎng)篩查工作站也需要同樣的機(jī)制，同時，與患者建立良好的信任關(guān)系是工作站發(fā)揮其作用的另一關(guān)鍵。

北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩總結(jié)得恰當(dāng)：“全科醫(yī)學(xué)核心連續(xù)性，你得想方設(shè)法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心為他服務(wù)就會產(chǎn)生連續(xù)性。連續(xù)性意味著持續(xù)的健康照料服務(wù)，這樣就會產(chǎn)生一系列良好的健康結(jié)果�！倍�這也是糖網(wǎng)篩查工作站需要做到的核心。

案例特寫：邁皋橋

對于上述提到的問題，南京的邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱“邁皋橋社區(qū)”）或許能夠來帶一些啟發(fā)。

至2019年6月，這個位于南京的社區(qū)已經(jīng)在健康管理方面覆蓋了12．9萬居民，它的糖尿病�？瞥闪⒂�2016年3月，目前�？乒ぷ魅藛T29人，中高級職稱14人，�？茍F(tuán)隊(duì)采取“多師共管”，包括專科醫(yī)師、專職健教護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、健康管理師等專業(yè)人員。

數(shù)據(jù)顯示，邁皋橋社區(qū)專科門診就診達(dá)到6萬多人次，2018年1－8月份�？崎T診量與去年同期相比增幅達(dá)67％，�？七\(yùn)營收入由2016年的100余萬上升到2018年的700余萬，增幅達(dá)193％。

邁皋橋社區(qū)的獨(dú)到之處在于其“兩合三性”的管理目標(biāo)，兩合是指醫(yī)患融合、防教結(jié)合；三性則是指糖尿病診療篩查規(guī)范性、患者配合依從性、社區(qū)與慢病患者粘性。

為了加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系，加強(qiáng)患者對自己的認(rèn)識與對治療的參與感，治療過程中的診療方案及生活方式干預(yù)計(jì)劃均由醫(yī)生、患者、糖尿病管理團(tuán)隊(duì)共同討論制訂。這一模式下，患者會產(chǎn)生一種協(xié)同作戰(zhàn)的心理，管理不再是一個人的事，患者將會把更多的精力置于健康管理。

此外，邁皋橋社區(qū)還建立4個糖友微信群；開展鼓勵患者鍛煉的“邁動糖盟”俱樂部；實(shí)行會員制積分管理等，讓患者簽約時的參與感在管理時期繼續(xù)蔓延。

在健康管理方面，邁皋橋社區(qū)將對已簽約管理的糖尿病患者每年進(jìn)行一次相關(guān)并發(fā)癥檢查，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)的目的。而糖尿病足篩、震動感覺閾值、眼底照相、骨密度檢查、胰島素泵強(qiáng)化治療等�？铺厣�技術(shù)項(xiàng)目能夠從多個方面獲取患者的糖尿病狀況。

作為一個現(xiàn)代化防治結(jié)合的新型社區(qū)，患者可通過邁皋橋衛(wèi)生服中心綜合管理系統(tǒng)的微信平臺在線簽約專屬健康管理師和�？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)，在線管理病情。此外，該平臺還能提供三級醫(yī)院專家和患者在線診療和咨詢服務(wù)。

糖網(wǎng)篩防的未來在基層

“在工程創(chuàng)立之初，我們的目標(biāo)是三年篩查10萬人次；但是現(xiàn)在兩年的時間能篩查到近70萬人次，這個數(shù)字對于人口來說不算多，卻不失為一個良好的開始。”談到這兩年的成果，孫子林教授有些感概。

“如今漣漪效應(yīng)始現(xiàn)，中國糖網(wǎng)篩防工程的擴(kuò)張會簡單許多。大方向上，我們將把數(shù)量優(yōu)先轉(zhuǎn)向質(zhì)量優(yōu)先，建立真正有效的預(yù)防機(jī)制，這才是這一工程的根本追求所在�！�

具體而言，兩個方向還需繼續(xù)推進(jìn)。一是將患者下沉到衛(wèi)生站，將邁皋橋模式向全國推進(jìn)；二是加快科技賦能基層，完善糖網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，讓醫(yī)生能夠借助大數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)域糖網(wǎng)患者模型，并貫徹人工智能在基層的輔助作用。

但需警惕的是，患者抵觸基層就醫(yī)的情緒依然存在，在缺乏支付保障、資源導(dǎo)流的形勢下，糖網(wǎng)篩查遍布基層的情形還不會實(shí)現(xiàn)，這還需要政策進(jìn)行兜底，而基層衛(wèi)生站的建設(shè)也還需更多力量參與進(jìn)來。

文 ｜ 趙泓維

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