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近日，國內(nèi)較早進入乙肝RNAi藥物開發(fā)領(lǐng)域的舒泰神發(fā)布公告，決定終止旗下治療乙型肝炎病毒（HBV）感染相關(guān)疾病的siRNA藥物STSG-0002注射液臨床試驗及后續(xù)開發(fā)，該藥物臨床處于 Ⅰb/Ⅱ 期階段。

公告中稱，舒泰神終止臨床試驗是基于該藥物取得的臨床試驗初步研究結(jié)果，并對后續(xù)開發(fā)投入等多種因素進行的綜合評估。該新藥研發(fā)投入共計1.5億元左右。

其中，STSG-0002是一種由舒泰神自主開發(fā)、國內(nèi)首款采用RNAi技術(shù)開發(fā)并且進入人體臨床試驗的在研乙肝新藥。雖然先前的臨床試驗顯示，STSG-0002注射液安全性和耐受性良好，未發(fā)生SAE，未發(fā)生3級以上不良事件。但是經(jīng)與主要研究者充分溝通現(xiàn)有臨床試驗數(shù)據(jù)后認為，目前觀察到的初步有效性數(shù)據(jù)未達到預(yù)期，后續(xù)受試者繼續(xù)接受試驗藥物獲益有限，為降低受試者風(fēng)險，舒泰神和主要研究者共同決定終止該項目的相關(guān)臨床試驗。

圖1. 舒泰神公告截圖

至此，國內(nèi)率先進入臨床的抗乙肝病毒小核酸明星藥物就此隕落，1.5億元研發(fā)費用打了水漂，但及時調(diào)整管線也算是一種上策。

由于小核酸藥物（siRNA/ASO等）作用于mRNA層面等很多不可成藥的靶點，同時15款成功上市的藥物驗證了其在臨床應(yīng)用的有效性，因此小核酸也被稱為第三代制藥技術(shù)。

近些年來，在乙肝功能性治愈相關(guān)研究中，小核酸藥物是近幾年來最火熱的賽道。由于小核酸藥物平臺超高的研發(fā)成功率，同時一批小核酸藥物在乙肝臨床試驗中取得了較好的表現(xiàn)，吸引了一眾小核酸biotech及MNC爭相入局，以期能研發(fā)出乙肝的功能性治愈藥物，降低乙肝患者肝硬化和肝細胞癌發(fā)生率的發(fā)生率，進而降低死亡率。

那小核酸藥物又能否不負眾望地幫助全世界3億乙肝患者實現(xiàn)功能性治愈呢？

乙肝功能性治愈實現(xiàn)難度大

乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）是一種DNA病毒，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。它與聚合酶一起包裝在病毒衣殼中，外面覆蓋著包膜蛋白（HBsAgs）。HBV病毒基因組編碼HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。

HBV的生命周期可以分為以下4步：

首先，HBV通過與肝細胞表面的NTCP受體相結(jié)合進入細胞，而后，病毒脫去包膜蛋白，衣殼進入細胞核，釋放環(huán)狀DNA。

接著，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA在細胞核內(nèi)以負鏈DNA為模板，延長正鏈以修補正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA)。

然后，HBV以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長度的mRNA，其中前基因組RNA(pgRNA)可以反轉(zhuǎn)錄出rcDNA，形成新的病毒顆粒。

最后，成熟的核衣殼部分循環(huán)回到細胞核中以維持cccDNA池，部分與包膜蛋白一起包裝并作為感染性子代病毒粒子輸出，包括HBeAg和HBsAg。

圖2. HBV病毒感染生命周期

HBV不直接殺傷肝細胞，病毒引起的免疫應(yīng)答是導(dǎo)致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要機制，而炎癥壞死持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)是慢性 HBV 感染者進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。而目前，還沒有一種成熟藥物可以徹底清除HBV，因為HBV病毒擁有以下3種特性：

第一，cccDNA高度穩(wěn)定，半衰期長，難以從體內(nèi)徹底清除。cccDNA能在細胞核內(nèi)維持數(shù)月至數(shù)年，且可以通過感染新的肝細胞和細胞間核衣殼的回收而不斷增加，是病毒復(fù)制、感染細胞的核心，對慢性感染起重要作用。

第二，HBV DNA也可以整合入宿主基因。HBV DNA選擇性整合在宿主基因轉(zhuǎn)錄活躍的區(qū)域——啟動子區(qū)和外顯子序列。約74%的肝細胞癌患者，其癌組織可檢測到HBV DNA在細胞基因組抑癌基因內(nèi)整合破壞其功能，或在促（原）癌基因啟動子周圍整合使其持續(xù)表達。

第三，HBV擁有特殊免疫特征。HBV在肝細胞內(nèi)的復(fù)制不會被細胞內(nèi)的先天免疫系統(tǒng)察覺，從而能夠生成和分泌大量病毒抗原，逐漸改變和耗竭HBV特異性T細胞和B細胞的功能。即便使用目前的標(biāo)準(zhǔn)療法，免疫反應(yīng)的缺陷導(dǎo)致患者很難將HBV特異性免疫力恢復(fù)到正常水平，因而無法有效控制感染。

因此，現(xiàn)階段完全治愈（病毒學(xué)治愈）是短期內(nèi)無法實現(xiàn)的目標(biāo)，功能性治愈是乙肝患者（CHB）治療的理想目標(biāo)。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，功能性治愈（臨床治愈）的定義為“停止治療后 HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，HBV DNA低于最低檢測下限肝臟生物化學(xué)指標(biāo)正常，肝細胞核內(nèi)可能仍存在cccDNA”。

圖3. HBV不同治療目標(biāo)

目前實現(xiàn)HBV功能性治愈的假說是基于重建免疫系統(tǒng)對于HBV的控制，主要包含如下兩部分： 

（1） HBsAg具有免疫抑制性，降低HBsAG在血液中的數(shù)量有助于恢復(fù)免疫系統(tǒng)的監(jiān)視功能從而在停藥的情況下長期控制疾病的復(fù)發(fā)，實現(xiàn)功能性治愈。

（2）在慢性HBV感染病人中最顯著的免疫特征是HBV-specific T細胞耗竭/數(shù)量低和NK細胞IFN-γ分泌功能不正常。而IFN-γ的來源多種多樣，所以免疫控制HBV慢性感染的核心模塊就是讓HBV-specific T細胞重新發(fā)揮功能。　

據(jù)文獻報道，慢性乙肝患者中有近25%左右患者會轉(zhuǎn)化為肝硬化和肝細胞癌，如患者在肝硬化前獲HBsAg清除，則其肝硬化和肝細胞癌發(fā)生率將降低60倍。另外，較高的HBsAg水平易誘導(dǎo)免疫耐受，抗原HBsAg水平的降低有利于恢復(fù)HBV感染的免疫學(xué)控制。

因此，與病毒抑制的治療目標(biāo)相比，HBsAg清除（定義為HBsAg<0.05 IU/mL）和恢復(fù)患者免疫能力成為乙肝功能性治愈的核心。

盡管功能性治愈已是一個退而求其次的治療目標(biāo)，但目前已應(yīng)用于臨床抗HBV治療的藥物包括核苷（酸）類似物（NAs）和干擾素α（IFN-α）獲得臨床治愈的比例極低，不到5%。其中，長效干擾素是乙肝功能性治愈的首選藥，但其副作用大、要求患者年齡60歲以下且沒有基礎(chǔ)疾病，臨床價值有限。

因此，研發(fā)針對HBV生命周期不同靶點從而實現(xiàn)功能性治愈的新型抗病毒藥物勢在必行。

小核酸正推開功能性治愈之門

據(jù)WHO估計，全球有超過3億人遭受慢性乙肝的困擾，每年約有82萬人死于乙肝引發(fā)的肝硬化、肝癌等并發(fā)癥；中國慢性HBV感染者約8600萬例，是世界上HBV感染負擔(dān)最重的國家。因此，實現(xiàn)乙肝的功能性治愈，存在巨大的、未滿足市場需求，一旦出現(xiàn)能解決乙肝患者核心需求的分子或分子組合，其經(jīng)濟潛力將是前所未有的。

圖4. 乙肝全球流行情況

目前，各家企業(yè)正研發(fā)靶向HBV生命周期各個靶點的新型抗HBV藥物，包括進入抑制劑、病毒轉(zhuǎn)錄抑制劑、核衣殼組裝調(diào)節(jié)劑、HBsAg抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑等，其中以siRNA和ASO藥物為代表的小核酸藥物有望成為抗HBV治療的新方法。

圖5. 小核酸乙肝藥物作用機制

（Science of HBV Cure 2019 (arrowheadpharma.com)

從作用機制來看，小核酸藥物屬于病毒轉(zhuǎn)錄抑制劑，針對該區(qū)域設(shè)計的小核酸藥物可直接作用于病毒轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生的mRNA，并同時誘導(dǎo)其降解，在病毒蛋白產(chǎn)生前發(fā)揮抑制作用。同時，小核酸藥物經(jīng)過GalNAc遞送技術(shù)的修飾后，能夠被高效遞送至肝臟組織發(fā)揮作用。

在小核酸藥物的序列設(shè)計方面，乙肝病毒基因組cccDNA能夠轉(zhuǎn)錄多個不同長度的RNA，并翻譯為多種病毒蛋白，其中DR1和DR2兩個片段在多個轉(zhuǎn)錄本中相同，因此靶向該區(qū)域的序列設(shè)計是有效的。因此，小核酸藥物能有效抑制HBV mRNA的轉(zhuǎn)錄，限制HBsAg的表達，而HBsAg的清除能幫助HBV特異性免疫力的恢復(fù)，是功能性治愈的關(guān)鍵策略和指標(biāo)。

上文已指出，除了HBsAg的清除，患者免疫能力的的恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)宿主的免疫衰竭也是功能性治愈的關(guān)鍵指標(biāo)。目前在研的免疫調(diào)節(jié)類藥物以恢復(fù)和增強人體免疫系統(tǒng)為目標(biāo)，包括Toll樣受體（TLR）激動劑、乙肝治療性疫苗、乙肝表面抗原（HBsAg）中和抗體、免疫檢查點抑制劑等。因此，聯(lián)合用藥是小核酸藥物最終實現(xiàn)功能性治愈的最佳方案。

全球進展較快的聯(lián)合療法包括RNA干擾+衣殼抑制劑+核苷類似物的三聯(lián)療法，RNA干擾+TLR7激動劑+核苷類似物的三聯(lián)療法、RNA干擾+Peg-IFN+核苷類似物三聯(lián)療法,衣殼抑制劑+TLR7激動劑+核苷類似物的三聯(lián)療法等，目前均取得了一定的臨床進展。

療效還需進一步驗證

乙肝的功能性治愈如此難以逾越，卻又如此吸引人。

根據(jù)肽研社團隊收集數(shù)據(jù)，目前除舒泰神的STSG-0002終止臨床外，全球共有13個小核酸藥物進入臨床。

其中，藥物分類方面，siRNA藥物占了小核酸乙肝藥物的主導(dǎo)地位，共有9款藥物占比69%；ASO藥物共有3款；另外，恒瑞的HRS-5635未公布藥物類型。

全球最高臨床進展方面，Ⅱ期管線共有6個，占比46%；Ⅲ期管線有2個，分別是IONIS/GSK的Bepirovirsen和Arrowhead/GSK的ARO-HBV；Ⅱ期管線共5個，占比39%。

圖6. 小核酸乙肝藥物類型及全球最高研發(fā)狀態(tài)

研發(fā)企業(yè)所在國家分布方面，美國企業(yè)研發(fā)管線占比最大，共有7個，且大多處于Ⅱ/Ⅲ期臨床；中國緊隨其后，共有5個管線，包括瑞博生物、浩博醫(yī)藥、星曜坤澤、正大天晴、恒瑞醫(yī)藥；加拿大的Arbutus共有1個藥物管線。

圖7. 小核酸乙肝藥物研發(fā)企業(yè)所在地區(qū)分布情況

盡管小核酸開始展露頭角，但舒泰神終止STSG-0002的事件又讓我們不得不重新審視小核酸乙肝藥物的真正療效，其他小核酸藥物管線的藥效如何？

表1.研發(fā)管線概況

Bepirovirsen、ARO-HBV和VIR-2218是小核酸乙肝藥物的明星管線。

Bepirovirsen由IONIS于GSK聯(lián)合開發(fā) 。2022年發(fā)布在《JAMA》上的該藥物的Ⅱb期B-Clear研究數(shù)據(jù)顯示：Bepirovirsen 300 mg每周一次，治療24周能使26%的患者轉(zhuǎn)陰，但只有9%的患者在停藥的24周內(nèi)維持HBsAg和HBV DNA陰轉(zhuǎn)。而2023年最新結(jié)果表明，與Bepirovirsen單藥治療相比，治療結(jié)束時序貫聚乙二醇干擾素（PegIFN）治療未能進一步提高患者的HBsAg轉(zhuǎn)陰率，但對減少Bepirovirsen應(yīng)答者的復(fù)發(fā)和反彈具有重要作用。

圖8.  Bepirovirsen臨床數(shù)據(jù)

ARO-HBV原來由Arrowhead與J＆J聯(lián)合開發(fā) ，2023-10 GSK宣布以$1Bn獲得 ARO-HBV的全球獨家權(quán)利。在代號為PENGUIN的Ⅱ期臨床試驗中，共48例患者，接受JNJ-3989+JNJ-6379+NA治療24周、在后12周加用PEG-IFNα。主要臨床終點是在第24周時，HBsAg從基線下降幅度超過2 log10 IU/mL的患者比例。數(shù)據(jù)顯示：共有31例（64.6%）患者達到這一終點，其中有1例（2.1%）實現(xiàn)HBsAg血清學(xué)清除（<0.05 IU/mL）；有44例（91.7%）的HBsAg<100 IU/mL，有23例（47.9%）的HBsAg<10 IU/mL。

圖9.  ARO-HBV臨床數(shù)據(jù)

VIR-2218由VIR與Alnylam合作開發(fā)，中國權(quán)利授予騰盛博藥。VIR-2218與中和抗體VIR-3434的臨床數(shù)據(jù)顯示出了較好的HBsAg血清學(xué)清除結(jié)果。在代號為MARCH的Ⅱ期臨床試驗中，共40例患者被分到三個組：① 在第1天和第4/8/12/16/20周各給藥一次VIR-2218 200mg，在第16到20周每周給藥一次VIR-3434 75mg；② 在第1天和第4/8周各給藥一次VIR-2218 200mg，在第1天至第11周每周給藥一次VIR-3434 18mg；③  在第1天和第4/8周各給藥一次VIR-2218 200mg，在第1天至第11周每周給藥一次VIR-3434 75mg。

圖10. MARCH 臨床設(shè)計

3個組在20周治療結(jié)束時，HBsAg從基線的降幅分別為-3.1/-2.7/-2.7 log10 IU/mL，都在-2.5 log10 IU/mL以上，這個降幅遠超過單藥，且大多數(shù)患者在治療結(jié)束是HBsAg絕對值不超過10 IU/mL。這是目前比較強大的血清學(xué)清除結(jié)果，而且印證了兩個藥的互補作用。

圖11. MARCH 臨床結(jié)果

各家企業(yè)在做臨床設(shè)計時基本都采用聯(lián)用方案以求達到功能性治愈，從目前的臨床數(shù)據(jù)來看，小核酸藥物的療效已初步顯現(xiàn)，但即使采用聯(lián)合用藥方案，停藥的陰轉(zhuǎn)率仍遠達不到臨床治愈的要求，還需要進一步的臨床數(shù)據(jù)做支撐。

結(jié)語

HBV感染是一個主要的全球健康問題，在全球范圍內(nèi)造成了高死亡率和嚴(yán)重疾病負擔(dān)，而WHO呼吁到2030年消除病毒性肝炎這一公共衛(wèi)生威脅（與2015年基線相比，死亡率降低65%，發(fā)病率降低90%）。目前來看距離這一目標(biāo)依舊很遙遠，首要解決的問題就是怎樣實現(xiàn)功能性治愈從而降低死亡率。

目前乙肝藥物開發(fā)主要以乙肝表面抗原的持續(xù)清除作為衡量功能性治愈的主要參考指標(biāo)，降低HBsAg是目前臨床治療的主要挑戰(zhàn)。小核酸藥物的作用機制為乙肝的功能性治愈帶來了希望，目前臨床多采用聯(lián)合療法，尤其是三聯(lián)療法是一大趨勢，各企業(yè)的策略或是自行開發(fā)聯(lián)用作用機制互補的藥物，或是在乙肝治療領(lǐng)域頭部企業(yè)合作開發(fā)。

小核酸藥物若能在后續(xù)研究中證實其效果能長效持久，無需終身治療，那將是乙肝治療范式的一大變革，期待接下來的臨床數(shù)據(jù)取得突破性進展，早日推開功能性治愈的大門。

| 引用資料

[1]動脈新醫(yī)藥：中國siRNA公司，如何參與功能性治愈乙肝競爭？

[2]IONIS、Alnylam等企業(yè)官網(wǎng)

[3]https://investors.vir.bio/static-files/0f3cf5e5-033f-4ed6-b714-ca4316cd2f56

[4]藥聞窗：核酸藥物有助于治愈乙肝

[5]《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》

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       原文標(biāo)題 : NucleoPro | 推開乙肝功能性治愈之門