導讀

在院內(nèi)部署CDSS等智能工具，將病歷質(zhì)控關口前移至臨床。

在醫(yī)療質(zhì)量全面提升的大環(huán)境下，病歷質(zhì)量管理越來越受醫(yī)院重視，也成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手。繼《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》發(fā)布后，各地相繼出臺全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動工作方案，將加強病歷質(zhì)量管理，重點落實病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動。同時，借助智能化工具完善管理體系已成為提升病歷質(zhì)量的大趨勢。

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各省將病歷質(zhì)量監(jiān)測指標進一步細化

近日，福建省和山西省相繼印發(fā)省級全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動工作方案（以下簡稱山西版《方案》和福建版《方案》）。兩省均在國家方案基礎上進一步細化和補充，其中福建提出29項具體措施，山西提出30項措施10個專項行動。

CDSreport發(fā)現(xiàn)，福建版《方案》和山西版《方案》在加強病歷質(zhì)量管理方面均提出明確要求，并列出相應監(jiān)測指標。例如，福建省在國家40個監(jiān)測指標基礎上新增5個監(jiān)測指標，其中4個涉及病歷質(zhì)量；山西省則新增3個病歷質(zhì)量相關監(jiān)測指標。

部分地區(qū)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動方案病歷質(zhì)控監(jiān)測指標對比

“病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升”作為國家全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃中的五大專項行動之一，在各地實施方案中占據(jù)了較大比重。其中，各地對“病案首頁主要診斷編碼正確率”與國家層面保持一致，將目標“到2025年末不低于90%”作為基礎要求。同時，各地針對病歷質(zhì)量管理進行了細化。例如，黑龍江分別對病歷記錄的及時性、準確性和完整性提出了相關要求，明確了首次病程8小時完成率、全省CT/MRI檢查記錄符合率等指標的具體數(shù)值；內(nèi)蒙古鼓勵通過加強信息化技術在病歷質(zhì)控中的應用，查找和分析病歷質(zhì)量問題，持續(xù)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量等。

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借助智能工具，將病歷質(zhì)控關口前移至臨床

為提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，已有多家醫(yī)院引入智能化工具。其中，臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）已成為信息化建設必選項，實際應用中也發(fā)揮了顯著作用。以惠每CDSS為例，其可根據(jù)病歷書寫規(guī)范等要求，支持醫(yī)院自行維護規(guī)則庫，包括設置規(guī)則類型、生效科室、規(guī)則級別、規(guī)則邏輯等，快速構建起符合醫(yī)院實際的病歷質(zhì)控規(guī)則庫。

基于CDSS的病歷質(zhì)控系統(tǒng)還可對醫(yī)院住院環(huán)節(jié)的運行病歷、終末病歷的填寫進行事中監(jiān)測與實時干預，不僅滿足書寫及時性、完整性等形式質(zhì)控要求，同時也滿足書寫合規(guī)性、一致性等內(nèi)涵質(zhì)控的要求，提升終末病歷質(zhì)量，為醫(yī)院電子病歷評級、醫(yī)院績效考核、病歷質(zhì)量管理決策提供客觀數(shù)據(jù)和管理流程。

在醫(yī)生端，系統(tǒng)基于患者就診原因與診治過程，可對醫(yī)生書寫的病歷進行一致性、完整性、及時性、合規(guī)性進行全面檢查，實時提醒醫(yī)生修正書寫問題，形成事前質(zhì)控。在質(zhì)控端，質(zhì)控人員可通過系統(tǒng)實時查看質(zhì)控結果，快速完成質(zhì)控工作并反饋給臨床醫(yī)生，也可通過或駁回醫(yī)生已反饋問題，形成事中質(zhì)控。

基于以上功能，病歷質(zhì)控關口可從事后前移至事中，不僅能夠提高病歷書寫的及時性、準確性和完整性，還可規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

此外，在推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路程中，基于人工智能的CDSS往往能夠起到關鍵作用。例如，《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準（試行）》中，五級及以上需要電子病歷滿足門診和病房查看、追溯病歷修改痕跡等；六級則要求醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提供實時在線數(shù)據(jù)核查和管理功能，業(yè)務處理過程中能夠依據(jù)數(shù)據(jù)庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的概率等。因此，部署智能工具已經(jīng)成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量的必經(jīng)之路。

【責任編輯：王惠】

       原文標題 : 病歷質(zhì)量監(jiān)測指標持續(xù)細化，借助智能工具加強管理成趨勢