前言

2025年1月7日，F(xiàn)DA 發(fā)布公告，要求輝瑞和GSK對其已被批準(zhǔn)上市的RSV疫苗的標(biāo)簽進(jìn)行修改，添加有關(guān)吉蘭-巴雷綜合征 （Guillain-Barré syndrome，GBS） 風(fēng)險的新警告。早在2024年6月時，美國CDC的美國免疫接種咨詢委員會（ACIP）針對成人RSV疫苗的接種建議進(jìn)行了投票 ，基于GBS的風(fēng)險與較低的獲益，不建議對50-59歲高風(fēng)險人群接種RSV疫苗。那么，吉蘭-巴雷綜合征到底是怎樣的一種疾病？這種疾病對疫苗的接種到底有怎樣的影響呢？

GBS是一種罕見且可能危及生命的免疫介導(dǎo)性多發(fā)性神經(jīng)根病變。該綜合征以發(fā)現(xiàn)者George Guillain和Jean-Baptiste Barré的名字命名。GBS是一種典型的感染后疾病，由細(xì)菌或病毒感染引發(fā)，例如空腸彎曲菌或寨卡病毒感染。GBS通常表現(xiàn)為感覺異常、疼痛或四肢無力，在幾天內(nèi)迅速發(fā)展。大約20%的患者可能會出現(xiàn)四肢癱瘓和呼吸衰竭，需要機械通氣。GBS也可能影響顱神經(jīng)，導(dǎo)致面癱、眼肌麻痹或延髓無力。

GBS的流行病學(xué)

GBS是全球急性弛緩性麻痹最常見的原因。全球年發(fā)病率估計為每10萬人每年1-2例，主要基于北美和歐洲進(jìn)行的研究數(shù)據(jù)，中低收入國家（LMIC）無相關(guān)數(shù)據(jù)。男性受影響的頻率是女性的1.5倍，年齡也可能受到影響，年齡每增加10歲，GBS的風(fēng)險就會穩(wěn)步增加20%。在北美和歐洲的老齡化人口中，60歲以上人群的發(fā)病率最高。然而，在LMIC中，GBS最常見于20-40歲的年輕患者。GBS的死亡率大約在2%至10%之間，并且因地區(qū)和護(hù)理條件而異。GBS的發(fā)病率隨季節(jié)波動，可能與引發(fā)疾病的感染有關(guān)。在北半球，冬季（1月至3月）發(fā)病率增加，這可能是由于呼吸道感染頻率的增加。相比之下，在中國和印度次大陸，夏季（6月至8月）的發(fā)病率有所上升，這可能是由于腹瀉的頻率增加。

幾種感染與GBS有關(guān)，包括空腸彎曲菌、肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒、EBV、戊型肝炎病毒或寨卡病毒感染�？漳c彎曲桿菌是一種引起腹瀉的細(xì)菌，是全球最常見的GBS感染原因，約30%的GBS患者感染。肺炎支原體主要在兒童中引起呼吸道感染，是僅次于GBS的第二常見感染，約占10%的患者。此外，感染其他幾種病原體，包括登革熱病毒、RSV病毒、水痘帶狀皰疹病毒和人類免疫缺陷病毒，以及疫苗接種、惡性腫瘤、創(chuàng)傷和手術(shù)，特別是骨骼和消化器官手術(shù)，都與GBS有關(guān)。

20世紀(jì)70年代末，疫苗首次與GBS聯(lián)系起來，當(dāng)時美國H1N1流感疫苗接種活動后，GBS的風(fēng)險增加了7.3倍。GBS和其他疫苗之間的潛在聯(lián)系已經(jīng)得到了徹底的研究。對于這些疫苗中的大多數(shù)，與GBS的發(fā)展沒有關(guān)聯(lián)。對于某些疫苗，包括其他季節(jié)性流感疫苗、麻疹和麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹（MMR）疫苗、人乳頭瘤病毒疫苗和四價腦膜炎球菌疫苗，每百萬接種疫苗的人群中可能會增加<1 GBS病例的風(fēng)險。一般來說，目前推薦的疫苗的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了發(fā)生GBS或既往GBS患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險。免疫接種甚至可以降低發(fā)生GBS的風(fēng)險，因為它可以預(yù)防可能引發(fā)GBS的感染。

GBS的發(fā)病機制

GBS的病理生理學(xué)始于先前的感染，該感染在易感患者中引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致周圍神經(jīng)髓鞘、軸突或兩者受損，從而導(dǎo)致隨后的進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損。在這種免疫反應(yīng)中，靶向神經(jīng)節(jié)苷脂和其他未知抗原的自身抗體是針對感染觸發(fā)的免疫反應(yīng)和對神經(jīng)的自身免疫攻擊的特異性效應(yīng)機制。

GBS患者血液中短暫存在的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體是由空腸彎曲菌感染引發(fā)的，空腸彎曲菌是全球GBS中主要的感染類型。彎曲桿菌的脂寡糖（LOS）和人類神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂之間的分子模擬導(dǎo)致交叉反應(yīng)性抗體反應(yīng)。LOS中神經(jīng)節(jié)苷脂模擬物的生物合成取決于唾液酸轉(zhuǎn)移酶Cst II的活性，具有單功能的唾液酸轉(zhuǎn)移酶Cst II（Thr51/Asn51）活性的菌株LOS可誘導(dǎo)對神經(jīng)節(jié)苷脂如GM1和GD1a的抗體，而具有雙功能的唾液酸轉(zhuǎn)移酶CstⅡ（Asn51）的菌株LOS可誘導(dǎo)對神經(jīng)節(jié)苷脂如GT1a和GQ1b的抗體。結(jié)合神經(jīng)的抗體引起局部補體激活，導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物（MAC）的形成和隨后的神經(jīng)損傷。肺炎支原體也可能引發(fā)外周神經(jīng)對糖脂半乳糖苷的交叉反應(yīng)性抗體反應(yīng)。導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生的因素尚不清楚，但先天免疫細(xì)胞和受體（樹突細(xì)胞、Toll樣受體）以及參與糖脂抗原呈遞的分子（如CD1）被認(rèn)為與疾病發(fā)病機制有關(guān)。此外，有證據(jù)表明T細(xì)胞對周圍神經(jīng)抗原有反應(yīng)，并涉及Th17和相關(guān)細(xì)胞因子，T細(xì)胞在GBS發(fā)病機制中的作用尚不明確。

GBS的臨床表現(xiàn)

GBS最常見的亞型為急性炎性脫髓鞘多神經(jīng)根神經(jīng)病變（AIDP）和急性運動軸索性神經(jīng)�。ˋMAN），其次為 Miller-Fisher 綜合征（MFS）。另外還有咽-頸-臂變異型（PCB）、Bickerstaff 腦干腦炎（BBE）等等。

GBS 是急性、亞急性起病，一般單相病程，以四肢對稱性弛緩性癱瘓為特征，病情常在 4 周內(nèi)達(dá)到高峰。感覺癥狀如感覺減退或麻木，常起始于遠(yuǎn)端肢體，也呈對稱性表現(xiàn)。下圖為GBS病程的曲線圖，藍(lán)色曲線是 GBS 的病程進(jìn)展，漸進(jìn)性肢體無力在4 周內(nèi)達(dá)到高峰（常在 2 周內(nèi)），恢復(fù)期可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。紅色曲線代表多數(shù) GBS 患者在肢體無力出現(xiàn)之前常有前驅(qū)感染；黃色曲線表示�？蓽y及抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，但其水平隨時間而降低。

2/3 的 GBS 患者在發(fā)病前有呼吸系統(tǒng)或胃腸道感染癥狀。近半數(shù) GBS 患者可發(fā)現(xiàn)存有某種特異性前驅(qū)感染。GBS 發(fā)生機制的重要環(huán)節(jié)為感染后產(chǎn)生抗體與特異性神經(jīng)節(jié)苷脂交互反應(yīng)，但交互反應(yīng)性抗體只在易感個體中產(chǎn)生。一些抗體與特異性的 GBS 亞型及神經(jīng)功能缺損有關(guān)，反映出人類周圍神經(jīng)中不同神經(jīng)節(jié)苷脂的分布。例如GT1a 抗體主要分布在口咽和頸臂肌肉組織的神經(jīng)，并且在舌咽和迷走神經(jīng)的表達(dá)明顯強于 GQ1b，在眼球運動神經(jīng)中的表達(dá)與 GQ1b 相似，故 GT1a 抗體的出現(xiàn)表現(xiàn)為口咽和頸臂肌肉無力，研究認(rèn)為 GT1a 是咽頸臂型（PCB）的特異性抗體，而 GQ1b 是 MFS 和 BBE 的特異性抗體。

GBS的治療

目前，血漿置換（PE）和靜脈注射丙種球蛋白（IVIg）是GBS急性期唯一被證明有效的免疫治療形式。沒有證據(jù)表明皮質(zhì)類固醇或其他免疫治療對GBS有效。IVIg和血漿置換都旨在防止免疫系統(tǒng)對周圍神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，在GBS中被認(rèn)為同樣有效。一般來說，對血漿置換或IVIg沒有偏好，實踐中的決定在很大程度上取決于當(dāng)?shù)氐目捎眯院统杀尽?/p>

靜脈注射丙種球蛋白

對于那些無法獨自行走的患者（GBS-DS分級3或更高）強烈建議在出現(xiàn)無力癥狀的前2周內(nèi)盡早開始IVIg治療。強烈建議預(yù)后不佳的患者只接受一個標(biāo)準(zhǔn)IVIg療程（每天0.4g/kg，連續(xù)5天），而不需進(jìn)行第二個5天的IVIg療程。

在發(fā)病4周內(nèi)，即使仍能獨自行走（GBS-DS分級2）但存在病情迅速惡化、有呼吸支持風(fēng)險、吞咽困難、自主神經(jīng)紊亂或預(yù)后不佳因素的患者，建議盡早開始IVIg或PE治療。建議在發(fā)病2-4周內(nèi)無法獨自行走的患者使用PE或IVIg治療。在發(fā)病后2周內(nèi)仍能獨自行走的GBS患者（GBS-DS分級2），如果病情穩(wěn)定或緩慢加重，出現(xiàn)GBS的其他特征（如手臂無力或顱神經(jīng)受累），建議考慮使用IVIg或PE治療。不建議在發(fā)病前2周內(nèi)病情非常輕微的患者（GBS-DS分級1）且病情穩(wěn)定的患者使用IVIg或PE治療，因為沒有證據(jù)表明IVIg或PE在這種情況下能帶來獲益。

血漿置換

強烈建議在無法獨立行走的GBS患者（GBS-DS分級≥3）中盡快開始PE，并在發(fā)病后的4周內(nèi)進(jìn)行。強烈建議在嚴(yán)重殘疾的患者（無法獨立行走、臥床或需要呼吸機）中進(jìn)行四到五次置換，持續(xù)1-2周，總置換體積為12-15升。

建議在仍能行走但病情迅速惡化、需要呼吸支持、吞咽困難或具有其他不良預(yù)后因素的GBS患者中進(jìn)行PE（四到五次置換，持續(xù)1-2周），早期啟動治療可能預(yù)防進(jìn)一步的惡化。不建議在病情非常輕微（GBS-DS分級1）且發(fā)病后的前2周內(nèi)病情穩(wěn)定，或者在發(fā)病后2-4周內(nèi)仍然輕度受影響的患者（GBS-DS分級1或2）中進(jìn)行PE，因為在GBS的病情進(jìn)展時程內(nèi)（最長4周內(nèi)），這些患者不太可能進(jìn)一步惡化到更高的GBS-DS分級。不建議指定PE的具體類型（通常使用連續(xù)流動機器）以及使用特定的置換液。

小結(jié)

吉蘭-巴雷綜合征是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。GBS通常發(fā)生在感染性疾病后，如呼吸道或消化道感染，以及疫苗接種等事件之后。該病主要影響運動神經(jīng)，導(dǎo)致肢體無力、肌肉萎縮、感覺障礙等癥狀。

GBS的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，但研究認(rèn)為與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。病原體感染后，機體免疫系統(tǒng)可能會錯誤地攻擊自身的神經(jīng)髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。GBS免疫治療主要包括靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換等，通過抑制自身免疫反應(yīng)來緩解病情。盡管GBS是一種嚴(yán)重的疾病，但大多數(shù)患者經(jīng)過及時有效的治療，病情可以得到緩解，甚至完全康復(fù)。

總的來說，吉蘭-巴雷綜合征雖然是一種嚴(yán)重的疾病，但通過及時的診斷和治療，大多數(shù)患者可以得到良好的預(yù)后。讓我們共同努力，提高對GBS的認(rèn)識，關(guān)注患者的身心健康，期待著未來的研究成果，為GBS患者帶來更多的希望。

參考文獻(xiàn)：

1.Guillain-Barrésyndrome. Nat Rev Dis Primers.2024 Dec 19;10(1):97.

       原文標(biāo)題 : 什么是吉蘭-巴雷綜合征？