文 | 董二千

編輯 | 楊旭然

改革開放以后，全國醫(yī)療體系同樣迎來市場化浪潮。1979年初，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠首次提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。同年，衛(wèi)生部開始試點對醫(yī)院“定額補助，經(jīng)濟核算”。

從20世紀80年代到90年代，各類有關(guān)醫(yī)療改革的官方文件里，其關(guān)鍵詞往往是“市場主導(dǎo)”、“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責任”等。這些時髦話語暗含著一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括醫(yī)療資源的配置效率。

醫(yī)療市場化改革在2000年的江蘇宿遷達到巔峰。在宿遷市委書記仇和的主導(dǎo)下，宿遷陸續(xù)將當?shù)?0個縣級以上公立醫(yī)院和124個鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院全部賣掉，此后宿遷成為我國境內(nèi)唯一一個沒有公立醫(yī)院的地級市。

然而，純粹的市場化導(dǎo)向下，我國醫(yī)療事業(yè)卻走了一段彎路。1990年，我國的衛(wèi)生總費用為747億元，至2000年，這個數(shù)字已飆升六倍至4764億元。1999年，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重第一次達到世衛(wèi)組織5%的最低標準，次年就已超過5.3%的世界平均水平。[1]

與此同時，1990年政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費用的比重為25%，而2000年就下降到15%。這意味著，居民個人衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。當醫(yī)療資源的配置由支付能力決定時，相當一部分國人，尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經(jīng)濟風險，甚至因病返貧。

2003年突然襲來的“非典”，更是將我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性展現(xiàn)的淋漓盡致。即使是在醫(yī)療條件首屈一指的北京，在面對“非典”時，依然在很長一段時間內(nèi)手足無措。[2]

2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的報告，直截了當?shù)闹赋觯?strong>“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。

宿遷最終也回歸了原點，2016年，宿遷舉全市之力，出資20多億元，重新建造了一所2000張床位的大型三甲公立醫(yī)院。而主導(dǎo)改革的仇和則在前一年因貪腐問題落馬。

01

另一條路

“這種辦法行不通，要設(shè)計一個新的機制。”

“市場派”的代表人物周其仁曾多次對宿遷醫(yī)改給予了積極評價，并撰文稱“毫不掩飾地表達了對這位劍及履及的改革人物（仇和）的拜服”。

與其同在北大國發(fā)院的李玲，則歷來主張醫(yī)改應(yīng)由政府主導(dǎo)，并發(fā)表了《宿遷醫(yī)改調(diào)研報告》，指出宿遷醫(yī)改并沒有解決看病貴的問題。她所推崇的是另一條路——“三明醫(yī)改”。

三明是因“小三線建設(shè)”而誕生的城市，退休人員比重頗大。2011年，三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金虧損高到2億多元，占全市財政收入的15%，財政無法兜底。醫(yī)�；�金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1700多萬元。

此時的詹積富被任命為三明副市長，先前他擔任過三明市財貿(mào)委主任、福建省藥監(jiān)局副局長等，有著多年財貿(mào)和藥監(jiān)工作經(jīng)驗的他，無疑是解決醫(yī)保虧空問題的最佳人選。

詹積富在臨危受命之際要求，將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社和衛(wèi)生等跟醫(yī)改有關(guān)的部門，都由他一人來分管（當時的醫(yī)保基金管理十分松散，比如城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門管理、新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理）。

不久后，詹積富召開了第一次醫(yī)改動員會。他在會上要求衛(wèi)生部門給出兩年內(nèi)解決醫(yī)�；�金虧空的方案，而衛(wèi)生部門按照之前處理問題的慣性，把虧空額按比例分配給全市22家公立醫(yī)院。詹積富否定了這個方案，并說道：“這種辦法行不通，要設(shè)計一個新的機制。”[3]

于是三明醫(yī)改的第一把火則燒向了虛高藥價。

據(jù)詹積富回憶：“當時真有點‘四面楚歌’的感覺。醫(yī)生、醫(yī)院是醫(yī)藥代表的前臺，幫他們賣藥；當?shù)氐尼t(yī)藥行業(yè)協(xié)會，甚至一些行政管理部門是醫(yī)藥代表的后臺，為醫(yī)藥公司站臺。”

02

破除“ 以藥補醫(yī)”

管住藥成為三明醫(yī)改的“牛鼻子”。

2012年2月，三明率先推出129種重點藥品的監(jiān)控目錄，這些藥物都是輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，如燈盞花素、喜炎平、血栓通等。納入監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會分析數(shù)據(jù)并對不合理用藥通報批評。

“這些藥療效不確切，價格很確切，且嚴重虛高，主要是用高回扣引導(dǎo)醫(yī)生來開，往往占醫(yī)院銷售額一半以上，不僅給患者增加了經(jīng)濟負擔，還帶來身體上的傷害。”詹積富回憶說。[4]

效果立竿見影，當年5月，三明藥品支出下降了1673萬元。若按照全年推算，僅這一招就可扭轉(zhuǎn)三明醫(yī)�；�金虧損的局面。2012年年底，三明醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。

自此，管住藥成為三明醫(yī)改的“牛鼻子”。

2013年，改革啟動一年后，三明在藥品制度改革層面又前進了一大步。當年，三明全面取消藥品和耗材加成，實施聯(lián)合限價采購和藥品流通的“兩票制”，這三大舉措統(tǒng)統(tǒng)砍向了高藥價問題：

其一，以往藥品耗材進入銷售終端醫(yī)院后，國家允許醫(yī)療機構(gòu)可以再加價15%銷售給患者，三明則率先實行按藥品進價銷售，不再加價產(chǎn)生利潤；

其二，三明以“限價采購”為名，在政府招標目錄的基礎(chǔ)上，與廠家二次談判，通過“標外壓標內(nèi)”“標外換標內(nèi)”等手段，擠壓藥品中標價中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間；

其三，原本藥品流通環(huán)節(jié)繁多，層層加價，“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代以前常見的七票、八票。

如今這幾項措施已被國家醫(yī)保局全盤接受，并推向全國。

03

補償機制

制度層面的“力出一孔”已然實現(xiàn)。

為了將改革推行下去，三明推行了強力的醫(yī)療反腐舉措，一邊抓典型，一邊保護醫(yī)生。在詹積富看來，錯誤的制度設(shè)計導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生走上以賺錢為中心的逐利之路。在打擊腐敗的同時，醫(yī)改團隊開設(shè)廉政賬戶，鼓勵醫(yī)生繳納回扣。

2013年春節(jié)，三明下屬一家醫(yī)院的院長匆匆來找衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)訴苦，他所在的醫(yī)院一共有60多個醫(yī)生，有20多個醫(yī)生被調(diào)查，“這怎么辦，醫(yī)院關(guān)門得了。”不過，廉政賬戶這時起了作用，該醫(yī)院最終只有一位醫(yī)生被移交司法機關(guān)。[5]

轟轟烈烈的反腐行動，最終以三明市政協(xié)原副主席的落馬告一段落。

雖然三明的藥價打下來了，但醫(yī)院的收入的確出現(xiàn)了大幅下滑，醫(yī)生收入也同樣如此（人社部門核定的績效工資=醫(yī)藥總收入*12%，獎金=醫(yī)院結(jié)余*60%）。

為此，2013年，三明對原有的工資總額政策進行調(diào)整，在院長層面推出“年薪制”，按照績效考核結(jié)果，三明第一醫(yī)院院長黃躍當年的工資為31.51萬元。

2015年，三明實行公立醫(yī)療機構(gòu)“全員目標年薪制、年薪計算工分制”。人員年薪以工分值計算（包括基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三部分），打破了工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，動態(tài)調(diào)整工資總量，設(shè)定收入目標值，如醫(yī)技人員收入相當于社會平均收入的3-5倍。[6]

有媒體曾對藥品灰色收入的經(jīng)濟成本做過分析，1元灰色收入的機會成本是3元，即如果有人收取1元灰色收入，會讓其所在的核算單位收益減少3元。[7]

這意味著醫(yī)生假如少拿1元回扣，公立醫(yī)院可以增加純收益3元。而三明做的，則是將新增收益的一部分以薪資的形式返還給醫(yī)生。

2013年6月，三明市將市、縣兩級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行整合，組建三明市醫(yī)療保障基金管理中心，制度層面的“力出一孔”已然實現(xiàn)。

在詹積富的設(shè)想中，三明醫(yī)改應(yīng)當劃分三個階段。第一個階段整治“以賺錢為中心”，治混亂、堵浪費；第二個階段轉(zhuǎn)到“以治病為中心”，建章程、立制度；第三個階段構(gòu)建“以健康為中心”，治未病、大健康。

如今的三明已然步入第三階段，2017年，三明將縣域內(nèi)醫(yī)�；�金打包給縣總醫(yī)院，實行“超支自負、結(jié)余留用”，讓醫(yī)院擔負起為居民健康負總責的職責，實現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)生護士一樣拿高薪”。[8]

04

醫(yī)改模版

三明醫(yī)改得到了財政部的大力支持。

改革從來就沒有一帆風順的。尤其是三明醫(yī)改更是建立在打破原有利益鏈條的基礎(chǔ)上，因此自誕生之初就面臨著不小的爭議。

北大國發(fā)院的李玲就曾感嘆，“三明醫(yī)改的重點在于改政府，改制度；我覺得詹積富很不容易，一個藥監(jiān)局的干部推動醫(yī)改，結(jié)果告他的信像雪片一樣多。”

2013年，一位福建省政府的領(lǐng)導(dǎo)（后因腐敗落馬）在省里的一次會議上批評三明醫(yī)改：

何必得罪那么多院長？何必得罪那么多大醫(yī)生？何必得罪那么多（藥廠）廠長？何必得罪那么多醫(yī)藥代表？并要求對三明醫(yī)改進行審計和調(diào)查。[9]

幸運的是，三明醫(yī)改得到了財政部的大力支持。畢竟以前一講到醫(yī)改，就是講財政投入不足，財政部門為此承擔了很大的壓力。

2013年底，時任財政部副部長帶隊考察調(diào)研三明改革情況，財政部社會保障司撰寫了《“三醫(yī)”聯(lián)動 向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告》。

之后，根據(jù)財政部時任部長樓繼偉指示，這份調(diào)研報告以財政簡報的形式報送國務(wù)院，并得到時任國務(wù)院副總理劉延?xùn)|的高度肯定，所提建議均被采納。由此，三明醫(yī)改進入中央領(lǐng)導(dǎo)層視野。[10]

三明醫(yī)改得到高度重視的背景是，我國醫(yī)療體制改革已迫在眉睫。2015年，樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費政策，彼時的職工醫(yī)保基金早已不可持續(xù)。

即使如此，三明醫(yī)改在外界也頗受爭議，沒有好醫(yī)生、沒有好藥品等評價一直不絕于耳。甚至前任衛(wèi)生部部長陳竺2015年來考察的時候還感嘆：“你連格列衛(wèi)（“我不是藥神”的原型，2018年才由國家醫(yī)保局集采）都有了，怎么他們說你沒有好藥呢？”[4]

2016年7月，三明在全國率先成立醫(yī)療保障管理局。此后，成立國家醫(yī)保局、組織藥品耗材集采等全國范圍的醫(yī)改舉措，均脫胎于三明。

然而，三明經(jīng)驗的推廣卻并不容易。舉例而言，衛(wèi)生部等部門2013年試圖效仿三明，牽頭放開“二次議價”，當時40余位醫(yī)藥界人大代表、政協(xié)委員聯(lián)合簽名建議，反對這一行為，[11] 利益沖突由此可見一斑。

05

寫在最后

2021年，在三明醫(yī)改推行十年之際，總書記專程奔赴三明考察，并給予“敢為人先”的評價：

“我很關(guān)注你們的改革。這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。”

然而，大眾媒體上卻鮮見贊揚三明的聲音，甚至在更廣泛的層面上，批評公立醫(yī)院和醫(yī)生成為一種潮流。諷刺的是，往往對我國醫(yī)療制度最滿意的，正是那些在海外留學過的群體。

正如有人曾問陳竺，“醫(yī)改像不像在打一場曠日持久的戰(zhàn)爭？”

陳竺否認并回答道：“因為戰(zhàn)爭總有結(jié)束的那天。”

參考資料

1.《醫(yī)療領(lǐng)域的市場化改革彎路》，王紹光、樊鵬

2.《醫(yī)改的前世和來生》，飯統(tǒng)戴老板

3.《國務(wù)院發(fā)文推廣三明醫(yī)改，帶您重溫那些決定三明醫(yī)改走向的關(guān)鍵時刻》，八點健聞

4.《十年醫(yī)改路 三明再出發(fā)》，人民網(wǎng)

5.《“弄潮”· 福建三明醫(yī)改：一場自發(fā)性的地方實驗》，吳靖，新京報

6.《一個地級市的自救如何上升為國家戰(zhàn)略——三明醫(yī)改始末》，宋承翰，南方都市報

7.《“三醫(yī)聯(lián)動”改革為啥難推動？》，王宏志，健康界

8.《從制度到技術(shù)，全面推動“以健康為中心”的醫(yī)改下一步》，八點健聞

9.《三明醫(yī)改這九年：從一些部門省市不理解，到最高領(lǐng)導(dǎo)人一錘定音》，楊中旭，財經(jīng)雜志

10.《通向健康中國之路：三明與深圳經(jīng)驗》，王春曉、岳經(jīng)綸，社會科學文獻出版社

11.《劉革新、趙超、蔡東晨等多位全國人大代表紛紛表態(tài)——堅決反對在藥品招標采購中搞二次議價》，首都醫(yī)藥

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       原文標題 : 三明醫(yī)改，一場關(guān)乎未來的宏大敘事｜巨潮