《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。通過最高層級的深改意見，堅決地為政策研究者、制定者、實施者明確改革任務(wù)。

個人賬戶改革并不是什么新鮮話題，關(guān)于必要性、可行性的研究及議論很早就已開始。

從供給側(cè)改革上看，個人賬戶“不管用”、“用不好”是基本醫(yī)保制度管用高效支付的短板；“門診費用難以控制，保險公司無心承�！斌w現(xiàn)出各層次醫(yī)療保障體系有效服務(wù)的短板。個人賬戶歷史結(jié)余8200億元，平均到每個參保人頭上大概2500元，為改革行穩(wěn)致遠，不宜再搞簡單平均，必須“一石二鳥”，解開賬戶資金的沉積需要公平，聯(lián)動門診統(tǒng)籌保障需要效率。

本文筆者將圍繞三個方面進行論述：第一，在職與退休人群有區(qū)別，應(yīng)滿足不同；第二，參保人退保、轉(zhuǎn)保的權(quán)益應(yīng)充分保護；第三，個人賬戶有職工醫(yī)保用途及其他用途的競爭。

01

關(guān)注參保人在職與退休的差別

根據(jù)《中華人民共和國社會保障法》第二十七條規(guī)定：

參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定的退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

醫(yī)療保險繳費年限雖然沒有全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但大部分地方的規(guī)定都是男性25周年、女性20周年。

已退休的絕大多數(shù)參保人持有個人賬戶，退休人員門診就醫(yī)需求及費用普遍更高。絕大多數(shù)在職的參保人都有個人賬戶，這些賬戶有持續(xù)的現(xiàn)金劃入，他們的門診就醫(yī)需求及費用水平相對低。通過個人賬戶改革提高職工醫(yī)保的門診保障待遇，有研究建議：老人老辦法，新人新辦法。我們需要兩頭重視，一頭照顧到退休參保人的保障，一頭照顧到在職參保人的權(quán)益。

職工醫(yī)保層面，在職與退休人員在繳費差異和待遇水平上一直有代際轉(zhuǎn)移支付的特征。但個人賬戶改革有歷史特殊性，要考慮改革的影響。改革方案如不能盡力獲得在職參保人的認(rèn)同，就勢必引起抗拒，不利于醫(yī)�？尚湃蔚男蜗蠛托聶C制發(fā)展。在個人賬戶改革后的待遇保障上，為適度照顧退休參保人的門診待遇，可考慮合理的外部補償，采用選繳費方法逐步消化差別。

02

參保人退保、轉(zhuǎn)保有其他選擇

居民基本醫(yī)保按年度繳費，并按年度享受醫(yī)保待遇，采用一年一交的形式，要想一直享受待遇，就得一直繳納。職工基本醫(yī)保即便按每年最低標(biāo)準(zhǔn)來繳費，也比居民基本醫(yī)保繳費要高很多倍。

浙江省從2016年起，明確允許職工個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費用。拓寬個人賬戶用途后，每年有將近20億到30億元的沉淀資金被盤活。

職工基本醫(yī)保的參保人，特別是一些需要退休但醫(yī)保繳費年限不足，且沒有續(xù)繳、補繳能力及意愿的參保人，依法享有退保、轉(zhuǎn)保的權(quán)利。在退保、轉(zhuǎn)保時，這些參保人有機會使用個人賬戶余額參加居民基本醫(yī)保等。這也意味著在個人賬戶改革同時，給予參保人選保障制度的權(quán)利，最大程度地避免改革過多運用行政干預(yù)，使認(rèn)同門診統(tǒng)籌共濟作用的參保人自愿參加。

個人賬戶改革消化個人賬戶余額需要一個過渡期，在這一時期也是門診統(tǒng)籌共濟服務(wù)側(cè)做磨合、鞏固的階段。在此以前，持有個人賬戶的參保人有的花銷余額用于醫(yī)保政策放開后的用途范圍，比如購買長期護理保險和商業(yè)健康保險等，有的將余額留下用于參加門診統(tǒng)籌共濟。我們期待從個人賬戶到門診統(tǒng)籌的機制改革，只有堅持共濟原則，才發(fā)揮運行資金最大潛力。

03

改革應(yīng)積極完善職工醫(yī)保用途

個人賬戶改革，在消化個人賬戶余額的同時，將建立健全一個生機勃勃的門診統(tǒng)籌共濟機制。在新機制中，個人賬戶余額在過渡時期內(nèi)將持續(xù)發(fā)揮籌資的重要作用，同時對設(shè)計和完善保障待遇產(chǎn)生影響。從穩(wěn)定新的門診統(tǒng)籌機制和職工基本醫(yī)�；I資兩個層面看，個人賬戶余額不宜被釋放得太快。否則，把個人賬戶余額全部拿去抵扣門診報銷起付線，是最省事做法。

在消化個人賬戶的過渡期中，個人繳費還劃入個人賬戶，參保人可以使用個人賬戶余額支付門診統(tǒng)籌以外的用途范圍，或者使用個人賬戶余額逐年按幾個分檔參與門診統(tǒng)籌保障內(nèi)的項目。在個人賬戶改革伊始，即應(yīng)停止將單位繳費的一部分轉(zhuǎn)入個人賬戶，這部分資金轉(zhuǎn)而劃入新門診統(tǒng)籌機制的資金池，支持門診統(tǒng)籌逐步增加的病種、費用，協(xié)同門診支付方式改革。

在財稅、社保持續(xù)推進減稅降費、降低個人負(fù)擔(dān)的大背景、新常態(tài)下，職工基本醫(yī)�；I資增長的回旋余地已不大，醫(yī)�；�金和醫(yī)療穩(wěn)定運行是繼續(xù)推進一切改革的基礎(chǔ)條件。發(fā)揮醫(yī)保改革作用依賴于穩(wěn)定強大的醫(yī)�；�金，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模。個人賬戶曾經(jīng)分散了統(tǒng)籌基金總量，個人賬戶改革就是要開辟門診統(tǒng)籌的新機制，這是基本醫(yī)保統(tǒng)籌能力創(chuàng)新的重要戰(zhàn)場。

消化個人賬戶的考慮細(xì)致些、更合理，能盡力改善新機制籌資的公平性。提高使用效率，亟待推進門診醫(yī)藥服務(wù)的供給側(cè)改革。從宏觀視角看，消化個人賬戶是橫跨基本醫(yī)保內(nèi)外的效率競爭。在基本醫(yī)保內(nèi)，參保人選擇參加門診統(tǒng)籌、大病保險、補充保險等；在基本醫(yī)保外，參保人選擇參加長期護理保險、商業(yè)健康保險等。無論哪邊，個人在待遇保障功能上做決定。

對具體改革有一些建議：

一是尊重參保人權(quán)利，吸引個人賬戶去選擇門診統(tǒng)籌或其他用途；

二是利用中長期精算，謀劃門診統(tǒng)籌的籌資保障和待遇差別設(shè)計；

三是加強新醫(yī)改聯(lián)動紅利在門診醫(yī)藥服務(wù)上的釋放和監(jiān)管，為大門診時代做好準(zhǔn)備。

四是借鑒相互健康保險模式，將機制資產(chǎn)和盈余用于參加者的統(tǒng)籌保障的拓展。

做好以上幾點，我們有理由看好個人賬戶改革的公平和效率。未來個人賬戶改革的發(fā)展如何，我們一起拭目以待。